耿曉林 禹 萌

成人股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）又稱為無菌性壞死、骨軟骨病等，是骨科常見病、多發(fā)病，是一種髖關(guān)節(jié)病變，發(fā)病率和致殘率較高。由于其發(fā)病原因復(fù)雜，病變可累及整個(gè)鏡關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞、股骨頭壞死、塌陷性改變，從而引起鏡關(guān)節(jié)功能障礙甚至功能喪失。目前的治療方法主要有三大類，即非手術(shù)療法、姑息性手術(shù)治療及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。介入治療即是基于非手術(shù)療法而開展的一種微創(chuàng)治療手段。針對(duì)股骨頭壞死的原因通過介入治療，即局部高濃度注射溶栓、解痙、擴(kuò)血管等藥物，促進(jìn)股骨頭靜脈回流，增加血運(yùn)，降低骨內(nèi)壓，其療效比較確切。本研究采用介入方法即股動(dòng)脈穿刺插管至旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈直接給藥，治療成人ANFH 30例，以此探討成人ANFH的影像診斷、臨床治療時(shí)機(jī)、治療方法的有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

正常對(duì)照組30例，男22例，女8例，年齡20～68歲，其中20～29歲 5例，30～50歲 12例，51～78歲 13例。 均 經(jīng) X 線 平 片、DSA、MRI或CT檢查確診。本正常組均排除外傷、膠原病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，亦排除服用激素史。股骨頭無菌壞死25例，男18例，女7例。發(fā)病年齡20～65歲，平均40歲。就診時(shí)間為發(fā)病后7d～3年，平均6個(gè)月。18例有服激素史，8例有髖關(guān)節(jié)外傷史（不包括股骨頸骨折），5例有嗜酒史，其他疾病4例。單側(cè)發(fā)病24例，雙側(cè)發(fā)病6例，共32個(gè)股骨頭。臨床主要表現(xiàn):跛行23例，髖關(guān)節(jié)疼痛21例，且多為持續(xù)性，活動(dòng)后加重，肢體功能障礙18例。查體：髖關(guān)節(jié)壓痛及叩擊痛17例，10例“4”字試驗(yàn)陽性，病程30d～5年。隨著病程的不斷進(jìn)展，出現(xiàn)患側(cè)髓關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)受限、肢縮短、肌肉萎縮，出現(xiàn)破行，甚至行走困難，喪失勞動(dòng)力。

1.2 方法

經(jīng)患者股動(dòng)脈Seldinger穿刺，將4F/5FCobra導(dǎo)管超選至對(duì)側(cè)旋股內(nèi)動(dòng)脈、旋股外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈，用碘海醇行DSA血管造影，了解患側(cè)股骨頭供血情況及供血?jiǎng)用}阻塞程度，超選擇性將導(dǎo)管插至靶血管內(nèi)，然后緩慢注入0.9%NS 150mL+尿激酶40萬U，654-2 20mg，復(fù)方丹參30mL，嬰粟堿注射液20mL，低分子右旋糖酐500mL行溶栓、擴(kuò)血管、抗凝等治療。每次介入治療后，患肢靜脈滴注低分子右旋糖酐500mL加復(fù)方丹參液20mL用藥1周。長(zhǎng)期口服低劑量阿司匹林、維生素D2、鈣劑等藥物以加強(qiáng)療效。所有患者均進(jìn)行過1～3次介入治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

病情程度評(píng)定從跛行、疼痛、功能及影像變化、血管變化5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定（15）分：①跛行指數(shù)（3分）：無跛行3分；略破行2分；跛行較明顯1分；嚴(yán)重跋行0分。②疼痛指數(shù)（3分）：疼痛的緩解和改善是病例最有效的反應(yīng)，治療后1～4周內(nèi)疼痛消失或明顯減輕。疼痛情況分級(jí)（3分）：無疼痛癥狀為3分；日?；顒?dòng)后疼痛2分；行走后疼痛為1分；疼痛為0分。③功能變化（3分）：各期患者均有不同程度的改善，其中臨床Ⅰ、Ⅱ期者更為明顯，髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括屈曲、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。其中前6種運(yùn)動(dòng)度數(shù)的總和為260°～320°，如＜260°為運(yùn)動(dòng)受限。按照度數(shù)改變髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能分為4度，≥190°為Ⅰ度，評(píng)分3分，≥160°為Ⅱ度，評(píng)分2分，≥130°為Ⅲ度，評(píng)分1分，130°以下為Ⅳ度，評(píng)分0分。按上述標(biāo)準(zhǔn)，股骨頭治療后功能不同程度恢復(fù)。④影像變化（3分）：經(jīng)治療3～24個(gè)月后，X線復(fù)查發(fā)現(xiàn)，78.4%以上可見不同程度的骨質(zhì)密度發(fā)生改變，節(jié)裂死骨的邊緣或中心吸收、變小，股骨頭形態(tài)逐漸變得圓滑、規(guī)整。其線影像的變化與臨床癥狀、體征的改變基本相符[2]。

據(jù)此將X線片股骨頭變化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：壞死區(qū)明顯縮小，股骨頭密度與高度正?；蚪咏?，頭臼關(guān)系好，同心作用好3分；股骨頭弧度尚好，輕度扁平，壞死區(qū)略縮小，同心作用稍差2分；股骨頭弧度差，扁平，同心作用差或治療前后無明顯變化為1分股骨頭弧度消失，嚴(yán)重扁平或呈雙角畸形或壞死區(qū)擴(kuò)大，同心作用消失0分。

2 結(jié) 果

2.1 患髖疼痛情況

消失18例，明顯減輕10例，減輕1例，無變化1例。

2.2 血管變化

經(jīng)1個(gè)療程綜合治療后，線血管造影對(duì)比顯示患髖股骨頭血管分支和吻合支明顯增多，相頭頸區(qū)血管數(shù)目及密度變化，出現(xiàn)狹窄閉塞血管的再通或明顯出現(xiàn)側(cè)支血管，使頭頸區(qū)血明顯增粗、增多、延長(zhǎng)。X線片可見股骨頭骨質(zhì)明顯修復(fù)，通過減影攝片及內(nèi)置血管自動(dòng)分析程序測(cè)量，治療后的血流量增加20%～110%。有以上改變者28例，占93.33%；無變化1例，占0.03%。由此可以證明，介入療法對(duì)于改善股骨頭供血是有效的，患鏡關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和臨床癥狀改善與血管造影結(jié)果基本一致。

2.3 X線平片骨質(zhì)變化

參照Ficat對(duì)ANFH平片診斷標(biāo)準(zhǔn)分期：Ⅰ期：平片正常或輕微改變（如骨小梁模糊）；Ⅱ期，股針頭輪廓正常，平片顯示囊變、骨硬化；Ⅲ期：軟骨下骨塌陷或股骨頭變扁；Ⅳ期：關(guān)節(jié)間隙變窄，繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎改變。治療前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分別為16、8、5、1例。治療后經(jīng)12～18個(gè)月的隨訪觀察，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為23、4、3、0例。其中16升級(jí)例，有明顯新生骨26例，骨質(zhì)無明顯變化但臨床癥狀改善10例，總有效率94.48%。

3 討 論

ANFH的發(fā)病機(jī)制：ANFH分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性ANFH為骨內(nèi)、外動(dòng)脈突然阻斷而導(dǎo)致的缺血。非創(chuàng)傷性ANFH的原因很多且十分復(fù)雜，其相關(guān)因素有：①激素治療后；②酗酒；③鐮刀細(xì)胞??；④高雪??；⑤氣壓障礙??；⑥妊娠；⑦放射線照射；⑧膠原血管??；⑨腎移植和化療；⑩慢性胰腺炎和痛風(fēng)等。據(jù)日本大規(guī)模流病學(xué)統(tǒng)計(jì)[3]，約90%的患者與激素后及酗酒有關(guān)。個(gè)別病例不伴有上述危險(xiǎn)因素稱之為特發(fā)性ANFH。無論何種原因所致的ANFH，其組織學(xué)及病理學(xué)改變均相似。最終結(jié)果都是股骨頭供血減少，引起骨細(xì)胞骨髓細(xì)胞壞死。骨缺血性壞死的病理組織學(xué)改變可分為兩個(gè)階段：①以細(xì)胞壞死為特征的骨死亡階段。②以血管再生、骨再生和骨小梁吸收為特征的修復(fù)階段。骨死亡階段X線平片無異常發(fā)現(xiàn)，X線平片所見改變?yōu)樾迯?fù)階段。本組治療的30例ANFH患者，27例癥狀明顯改善均屬Ⅰ、Ⅱ期，只有2例屬Ⅲ期，而3例癥狀有所改善者均屬Ⅲ期和Ⅳ期。由此可見，介入溶栓治療ANFH的臨床結(jié)果與其臨床分期密切相關(guān)[4]。由于Ⅰ、Ⅱ期病變患者經(jīng)溶栓治療后患髖功能恢復(fù)均能達(dá)到優(yōu)良，Ⅲ期病變?yōu)橹型砥诮唤纾委熀?0%左右可達(dá)到優(yōu)良。X線片隨訪見骨質(zhì)密度增高，死骨區(qū)有新生骨長(zhǎng)入。Ⅳ期病變出現(xiàn)髓關(guān)節(jié)變性，股骨頭塌陷變扁，關(guān)節(jié)間隙狹窄，治療后髖關(guān)節(jié)功能無任何恢復(fù)?？偨Y(jié)影響療效的因素有：①病程長(zhǎng)短：病程越短，病變區(qū)骨破壞相對(duì)越輕，療效越好病程越長(zhǎng)，療效越差。因此我們主張?jiān)缙谠\斷，早期治療，以提高療效。②年齡：青少年的骨代謝旺盛，治療效果較老年人好。③外傷、激素、酗酒造成的ANFH治療效果較好，而由類風(fēng)濕造成的壞死效果較差。④術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格限制患肢活動(dòng)，以免局部出血，形成血腫。研究表明[5]，24h后不負(fù)重功能鍛煉，對(duì)提高療效是至關(guān)重要的。⑤特殊生理時(shí)期：如懷孕期或哺乳期婦女療效較差。

總之，在介入治療前掌握患者的影像診斷分期尤為重要。隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，血管溶栓已成為治療ANFH的常規(guī)方法，該方法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、局部藥物濃度高、直接達(dá)到溶解血栓、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)、阻止骨壞死的發(fā)展、促進(jìn)新骨形成的目的、血管再通率高、臨床癥狀減輕明顯、近遠(yuǎn)期療效顯著等，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值及推廣價(jià)值。

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[2]崔海峰.股骨頭缺血壞死的X線及CT診斷分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(8):830.

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