劉 艷

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，病情嚴(yán)重、發(fā)展迅速、常合并嚴(yán)重的多發(fā)傷、失血性休克，病殘率和病死率極高。隨著交通、建筑業(yè)的發(fā)展以及運(yùn)動(dòng)、意外事故和自然災(zāi)害的頻發(fā)等，發(fā)病率逐漸增高。患者由于不能正常進(jìn)食，因此有必要通過鼻飼直接向腸道內(nèi)提供營(yíng)養(yǎng)，以維護(hù)腸道正常功能，促進(jìn)內(nèi)臟組織細(xì)胞復(fù)蘇，滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求[1]。但鼻飼如果方法不當(dāng)，也會(huì)引起胃潴留、反流、誤吸、嗆咳、堵管等不良后果，影響到患者康復(fù)。為了探討有效的鼻飼護(hù)理方法，我們對(duì)101例重度顱腦損傷鼻飼患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

從2007年3月到2009年1月中山大學(xué)附屬一院黃埔院區(qū)共收治重型顱腦損傷昏迷患者101例，均經(jīng)頭顱CT或MRI確診，以原發(fā)性腦干損傷、硬膜外或硬膜下血腫、腦挫裂傷為主，均無肝、腎、心、肺等器質(zhì)性病變。Glasgow昏迷評(píng)分均在8分以下，其中中度昏迷患者67例，深度昏迷患者34例。男性80例，女性21例。年齡最小15歲，最大71歲，平均44.6歲。受傷原因：高處墜落傷19例，交通事故傷51例，重物打擊傷12例，其他19例。

1.2 方法

所有患者均給予常規(guī)護(hù)理，并結(jié)合患者臨床癥狀，營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)患者做全身評(píng)估，制定適合患者的針對(duì)性鼻飼方案。急性期給予腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）支持，康復(fù)期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）支持，具體如下。

1.2.1 插管方法

留置胃管由于與患者黏膜直接機(jī)械性和侵入性接觸，易損傷黏膜而誘發(fā)感染，因此要提高首次置管成功率。采用患側(cè)臥位置胃管法，操作者面向患者由一側(cè)鼻孔將胃管插入，胃管通過鼻腔時(shí)，以雙手交替快速插管，同時(shí)雙手向一同方向稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管的韌性，使管端沿食管后壁滑行至胃內(nèi)，插入胃管的長(zhǎng)度55～65cm為宜。對(duì)于反應(yīng)比較強(qiáng)或氣管切開的患者，可從胃管內(nèi)注入2%利多卡因2～3mL，以減輕食管收縮反應(yīng)。胃管過程中要注意觀察患者的反應(yīng)，如在插管過程中出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳、發(fā)紺等癥狀，提示胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)液的選擇

采用硅橡膠十二指腸導(dǎo)管。由于標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)液價(jià)格昂貴，營(yíng)養(yǎng)液均為自制勻漿飲食，根據(jù)患者身體狀況配制[2]，主要含有奶粉、蛋白粉、麥芽糊精、大米等，營(yíng)養(yǎng)成分包括脂肪、蛋白質(zhì)、糖類、膳食纖維、維生素A、B及微量元素鈣、鐵、鎂、鋅等，溫度為38～40℃。采用重力滴注法，控制滴注速度，以80滴/min為宜。使用輸液增溫器控制溫度，鼻飼液溫度37～42℃，每次滴注時(shí)間45～60min，每次滴注前后予溫開水50mL沖洗胃管。

1.2.3 置管時(shí)機(jī)

患者由于下丘腦腦干等神經(jīng)中樞受損，胃腸道排空和蠕動(dòng)功能受抑制。同時(shí)嚴(yán)重顱腦損傷后可出現(xiàn)不同程度的賁門括約肌松弛，以及使用鎮(zhèn)靜劑、抗膽堿藥物等，可導(dǎo)致胃動(dòng)力下降。但經(jīng)過1周左右治療，腦水腫高峰期已過，下丘腦的自主神經(jīng)紊亂所致腸胃抑制功能已逐漸恢復(fù)；此外由于患者的消化道多無器質(zhì)性病變，其小腸的蠕動(dòng)消化吸收功能均能在傷后或術(shù)后數(shù)小時(shí)恢復(fù)。因此一般在急性期1周后[3]，即可由腸外營(yíng)養(yǎng)支持過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.4 預(yù)防并發(fā)癥

①胃潴留。胃腸黏膜出現(xiàn)缺氧水腫時(shí)，可使胃腸蠕動(dòng)減慢，影響胃腸道正常消化，灌注的營(yíng)養(yǎng)液潴留于胃腸內(nèi)。應(yīng)采用先連續(xù)滴注，逐漸加速增量，逐漸過渡，少量多餐，減少胃腸道的反應(yīng)。另外灌注前應(yīng)先抽吸，若殘留量＞100mL時(shí)，提示有胃潴留，加入胃動(dòng)力藥，不能改根據(jù)病情延長(zhǎng)灌注間隔時(shí)間或行胃腸減壓。②腹瀉。腹瀉多發(fā)生在鼻飼的開始，大量使用廣譜抗生素或高滲性飲食或時(shí)。如排泄物大多為水樣便，可適當(dāng)減量，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，并服用慶大霉素80000U。③高血糖癥。由于下丘腦、腦干損傷，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，代謝加快，腎上腺素分泌增多，出現(xiàn)血糖升高，應(yīng)密切觀察血糖變化，當(dāng)血糖升至15mmol/L時(shí)給予胰島素，改用糖尿病飲食，并配合藥物治療。④誤吸。鼻飼時(shí)給予正確的體位，適當(dāng)將頭抬高。鼻飼后1h內(nèi)不進(jìn)行吸痰、翻身、扣背等操作[4]，如發(fā)生誤吸時(shí)，為防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重后果，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，吸出氣管內(nèi)吸入物和胃內(nèi)容液。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)過精心護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)狀況都有不同程度的恢復(fù)，沒有出現(xiàn)死亡病例。并發(fā)癥5例，占患者總數(shù)的4.95%，其中腹瀉3例，誤吸1例，胃潴留1例，均經(jīng)對(duì)癥處理后得到有效控制。

3 討 論

重度顱腦損傷是由于外力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷等。繼發(fā)性腦損傷常見的有腦水腫和顱內(nèi)血腫。在腦損傷的基礎(chǔ)上形成血管源性腦水腫，可為局部或全腦性；若挫傷較重，局部出血較多，則可形成硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫。若顳部顱骨骨折損傷硬腦膜中動(dòng)脈，可形成硬膜外血腫。以上病理改變均可繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，甚至形成腦疝，危及生命。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)昏迷，會(huì)產(chǎn)生一系列的變異和適應(yīng)過程，導(dǎo)致多系統(tǒng)的并發(fā)癥，增加后期的殘死率，而患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)于患者及早恢復(fù)功代謝功能，提高免疫力有重要影響，因此早期的鼻飼護(hù)理是護(hù)理過程中的重要環(huán)節(jié)。

鼻飼護(hù)理過程中，要注意提高置管效率，減少置管相關(guān)并發(fā)癥。由于置管屬于侵入性操作，患者術(shù)后或傷后體質(zhì)虛弱，很容易引起置管反應(yīng)。因此在置管時(shí)要仔細(xì)觀察，用熟練快速的操作手法盡量提高首次置管成功率。置管成功后，要根據(jù)患者具體情況調(diào)整滴注速度，營(yíng)養(yǎng)液的輸入宜由慢到快，逐漸過渡，以減少胃腸道反應(yīng)，并配合正確的鼻飼體位，減少誤吸因素。此外還要給予嚴(yán)密的觀察，詳細(xì)監(jiān)測(cè)記錄患者的各項(xiàng)體征變化，做好急救準(zhǔn)備，給予預(yù)見性護(hù)理，減少并發(fā)因素。

從臨床效果來看，本組101例患者經(jīng)過精心護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)狀況都有不同程度的恢復(fù)，沒有出現(xiàn)死亡病例。并發(fā)癥癥狀均經(jīng)對(duì)癥處理后得到有效控制，顯示了較好的臨床效果。總之，我們認(rèn)為，根據(jù)患者具體情況，在鼻飼中給予規(guī)范的置管操作、正確選擇營(yíng)養(yǎng)液和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)于提高患者營(yíng)養(yǎng)狀況是很有意義的。

[1] 林倩君,區(qū)潔芬,楊澤福.不同鼻飼法在重型顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用[J] .中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,20(4):116-117.

[2] 鄭秀先,李雪松,李秀芳,等.自配營(yíng)養(yǎng)液在重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的應(yīng)用[J] .中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2007,23(5):1-3.

[3] 孫麗華,烏蘭高哇,周麗娟,等.重型顱腦損傷患者鼻飼的護(hù)理[J] .中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,29(4):172-173.

[4] 王水琴.急性重型顱腦損傷鼻飼誤吸相關(guān)因素分析及預(yù)防護(hù)理[J] .中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2009,5(1):186.