趙顏俐

張西儉主任中醫(yī)師為重慶市“名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作”指導老師，學驗俱豐。2009年7月，筆者隨師治療嚴重泛發(fā)性皮炎高齡女性患者1例，收效良好。現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者陳某，女84歲。以反復泛發(fā)全身紅斑、丘疹、瘙癢2年，加重半年，于2009年7月9日就診。既往有紅皮病史，因工作原因有數(shù)十年的化學藥品接觸史。查體：精神差，全身皮膚彌漫性潮紅，帶暗色。紅斑、丘疹夾于大面積色素沉著中，皮膚粗糙、增厚，抓痕、血痂累累。自覺皮膚干燥如裂、瘙癢難忍。畏寒，盛夏仍著厚衣。脈郁弦滑數(shù)；舌質紅苔薄白。診斷：風瘙癢。辨證：風毒郁于營血，肺津衛(wèi)氣不足。治法：疏風涼營解毒，益氣養(yǎng)陰固表。藥用：北沙參30g，黃芪50g，金銀花50g，生地黃、水牛角各30g，桑葉、防風、豨薟草、白鮮皮、黃柏、桃仁、紅花、當歸、天花粉各15g，白蒺藜、蛇蛻各10g。每日1劑，水煎服。2009年7月20日二診：藥后皮膚粗糙程度減輕，仍脫屑、全身皮膚暗黑帶紅，抓痕累累。仍訴畏寒，皮膚瘙癢。脈略沉而細弦數(shù)，舌紅苔薄白?？紤]肺津衛(wèi)陽不足，風毒郁于營血，氣血運行失暢。治法向前，加強通調氣機以疏邪達表。原方紅花改為藏紅花1g，以透邪解毒、開通臟脈；另加制大黃6g，姜黃6g，僵蠶10g，炙麻黃10g，葛根15g。服法同前。2009年7月30日三診：全身皮膚顯著好轉，脫屑減少，皮膚轉平滑，鼻額部已顯正常膚色，僅下肢仍隱有潮紅斑。雖自覺畏寒，每夜需覆2床被，但熱汗淋漓，周身發(fā)臭。右脈細弦略滑，左脈仍感弦滑，均無數(shù)象，脈氣較前平靜。舌光紅?？紤]陰虛之象愈益顯露，仍宗前法。前方加石斛30g，生地黃加量至50g，大黃減至4g。服法同前。2009年8月10日四診：藥后全身皮疹繼續(xù)好轉，面部已光潔。下肢瘀紅較上半身明顯，雙下肢輕度凹陷性水腫。服藥見瀉，仍夜間畏寒，需覆2床被，精神體力不足，喜臥床，胃納尚可。脈沉細弦滑，但亢勢減；舌紅絳而潤。考慮風毒瘀滯未盡，陰陽兩虛。治以陰陽雙補，祛風涼血解毒。藥用：制附片5g（先煎），龜板30g（先煎），五味子10g，山茱萸肉、北沙參各30g，生地黃、黃芪、赤小豆各50g，金銀花、水牛角各30g，白鮮皮、防風、豨薟草、澤瀉、黃柏、丹皮、紫草各 15g，蛇蛻 10g。2009年8月17日五診：全身皮膚繼續(xù)好轉，大部皮損皮痂已脫落，瘙癢、畏寒癥減。右脈沉細虛弦、滑數(shù)，左脈稍??；舌紅絳而潤。辨證：風毒未盡，腎陰虧虛。治宜祛風肅毒，培補腎陰。前方去附片，加巴戟天15g，杜仲15g，服法同前。2009年8月24日六診：全身皮損絕大部分已消退，無新發(fā)皮損，皮膚較光潔，稍感畏寒、氣短、納呆、思睡。脈沉細滑小數(shù)，脈力欠振；舌紅絳且布薄黃膩苔?？紤]脾腎陰陽兩虛振復較遲緩，風毒未盡。加強培補脾腎，兼肅風毒。藥用：制附片9g，干姜10g，山茱萸肉50g，茯苓24g，薏苡仁30g，炙甘草10g，龜板、黃芪、金銀花各30g，黃柏、生地黃、茵陳蒿、白鮮皮、豨薟草，丹皮各15g，益智仁、廣木香各10g。服法同前。2009年8月31日七診：皮膚已趨光潤，無新發(fā)皮損，畏寒、瘙癢不明顯，納食不振，體力較乏，大便溏，日行4次。脈沉細小數(shù)，舌紅苔薄白。辨證：風毒已消，中氣下陷。治宜補氣升陽，培補中焦。藥用：西洋參10g，黃芪、山藥、金銀花各30g，柴胡10g，葛根、生白術、枸杞、杜仲、大棗、白鮮皮、訶子各15g，當歸、炙甘草、干姜各10g。服法同前。藥后間斷有復診，皮膚繼續(xù)好轉。隨訪2月，皮疹、瘙癢未見復發(fā)，臨床治愈。

2 按語

本例高齡患者，嚴重泛發(fā)性皮炎，病程2年，纏綿難愈。癥以膚癢劇烈、全身皮膚潮紅，紅斑、丘疹相間，皮膚粗燥、增厚等多形性改變?yōu)樘攸c。本病屬中醫(yī)“風瘙癢”、“癢風”范疇，病因為風毒羈伏營血，病位在肺、肝、腎，涉及脾?；颊吣昀夏I虧，本有氣血不足，兼之風毒久羈，進一步耗傷氣血。風毒外發(fā)則皮膚潮紅、腫脹、起疹發(fā)斑；風毒內郁故瘙癢無度。皮毛為肺所主，肺津不足則皮膚失養(yǎng)、干燥如裂；肺氣不足則衛(wèi)外不固易致風毒侵襲。肝主藏血，亦主風，氣血不足、肝血虧虛則肝失所養(yǎng)，風從內生；風盛則燥，肌膚不榮則粗糙增厚。風毒為陽邪，易于傷陰，但本例特殊之處在于風毒苛烈，不僅耗陰，而且傷陽。故患者在疾病演變過程中，脈象由郁弦滑數(shù)變?yōu)槌良毝覕?shù)、弦滑、小數(shù)、脈力欠振等虛實并見之狀，畏寒重，雖盛暑仍著厚衣、夜覆厚被，舌質光紅但不干涸，病證呈現(xiàn)風毒內傷、虛實錯雜、陰虧陽虛并存的特點。故治以扶正祛風、涼營解毒，分階段輔以益氣養(yǎng)陰、補肺固表，培補脾腎、平調陰陽。

在本例運用扶正祛風、涼營解毒的治療中，張師除用自擬經驗方芪鮮飲（大劑量黃芪，白鮮皮）以扶正肅毒外，還擅長運用大劑量的北沙參、生地黃滋養(yǎng)肺腎之陰，加黃芪、當歸補氣養(yǎng)血，故皮膚干裂、粗糙迅速得以改善?；颊呤冀K畏寒，用涼藥則易溏瀉；然著厚衣又身熱汗出，結合舌象提示陰陽俱虛。在本例診治的中后期，當陰陽兩虛突現(xiàn)之時，果斷投用附子、干姜、巴戟天、杜仲、人參于養(yǎng)陰涼血疏風肅毒諸味之中，陰陽雙補。張師注重脈象變化，擅長運用氣機理論辨治。本例脈象始終弦滑數(shù)，提示既有風毒挾熱內蘊，又有氣郁不暢致營衛(wèi)失調。在二診、三診中借用升降散，通調氣機以調和營衛(wèi)、調暢氣血，將調氣透邪之法運用于祛風肅毒法中，使患者積年之風毒得以達表而解。以上均是本例診治特色。