張 晨，潘桂娟

（中國中醫(yī)科學(xué)院 中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700）

楊栗山，名璇，字玉衡，晚號栗山老人，河南夏邑人，清代著名溫病學(xué)家。臨證中楊氏強(qiáng)調(diào)升清降濁，治法以逐穢為第一要義并兼以解毒，現(xiàn)將其主要學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 治病須知大運(yùn)辨

隨著對溫病理論認(rèn)識(shí)的不斷深入，自然界五運(yùn)六氣變化對溫病發(fā)病的影響，受到清代醫(yī)家的普遍重視。盡管楊栗山所處時(shí)代，運(yùn)氣學(xué)說中“六氣大司天”觀點(diǎn)尚未成熟，但楊氏于臨證中已注意到大運(yùn)條件與溫病發(fā)病的關(guān)系了，他強(qiáng)調(diào)“治病須知大運(yùn)”。

楊氏的“大運(yùn)”是與“主運(yùn)”相對比而言，大運(yùn)的變化周期是60年，主運(yùn)卻是逐歲而更。因?yàn)榇筮\(yùn)、小運(yùn)變化周期不同，所以就會(huì)有大運(yùn)、小運(yùn)不相合的情況發(fā)生。楊氏特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)大運(yùn)、小運(yùn)不相合時(shí)不可拘束于小運(yùn)，即其所謂“遺其本而專事其末也”。但楊氏也注意到疾病亦有與小運(yùn)相合、大運(yùn)相違，甚至與大運(yùn)歲氣俱違的情況發(fā)生。此時(shí)，楊氏強(qiáng)調(diào)以臨床見證為要，而不以常局相推，體現(xiàn)出楊氏靈活的診治經(jīng)驗(yàn)和運(yùn)用原則。

2 條分縷析辨寒溫

2.1 邪氣不同，發(fā)病各異

發(fā)病方面，楊氏推崇《傷寒論·辨脈法》將溫病致病之邪按性質(zhì)分為清、濁二氣的觀點(diǎn)，認(rèn)為清邪傷人上焦、濁邪傷人下焦，亦融合吳又可《溫疫論》溫病得于雜氣，以及張璐《傷寒纘論》溫病“由血分出”的觀點(diǎn)，總結(jié)出溫病病機(jī)是由感受清邪、濁邪所致。此二氣并非風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣之屬，而是天地間別有的一種雜氣，其作用于天地就會(huì)“上溷空明清靜之氣，下敗水土污濁之氣”；侵犯于人，亦必導(dǎo)致人體氣滯血凝，清濁相混，充斥奔迫于上、中、下三焦，火邪閉脈而伏，由內(nèi)達(dá)外，從血分出，發(fā)為溫病。而傷寒發(fā)病則為天地之常氣的作用，即感受風(fēng)寒，自陽而陰，從表入里。

此外，楊氏不主張伏氣溫病之說，反對王叔和“伏寒化溫”觀點(diǎn)中的“即病不即病論”。他認(rèn)為肌膚部位表淺且為榮衛(wèi)二氣循行、固攝之所，偶然感之小風(fēng)寒尚不能稽留，何況具有殺厲之氣的寒毒?同時(shí)，楊氏還以溫病用發(fā)散類藥治療，不但不能療病而反致病情加重的特點(diǎn)，證明溫病并非寒毒藏于肌膚。

2.2 病機(jī)不同，脈象各異

因傷寒、溫病在主要病象方面存在諸多相似，單單從癥狀表現(xiàn)一般醫(yī)生不易區(qū)分。楊氏明辨?zhèn)?、溫病脈象差異，認(rèn)為鑒別二者，除了辨析病象外，還可通過脈象的比較分析，保證辨證的準(zhǔn)確性和客觀性。

楊氏認(rèn)為，溫病脈象形成原理與邪氣性質(zhì)、病位等因素相關(guān)。首先，溫病發(fā)病為天地雜氣自口鼻直中中焦，充斥奔迫三焦，為邪氣直中，故氣口脈盛；第二，溫邪病機(jī)為怫熱郁滯停留肌肉之分，因病位不屬于表，故溫病脈象為不甚浮沉，但中取洪、長、滑、數(shù)；第三，因陰陽相摶，故寸口脈陰陽俱緊。

而傷寒則因感冒風(fēng)寒，為天地之常氣，故其傳變遵循由表入里、由陽入陰順序。受氣于氣分則病位尚淺，故脈象表現(xiàn)為浮緊或浮緩之不同。

2.3 病證不同，同機(jī)同治

《傷寒瘟疫條辨》卷二、卷三為“病證”篇，以陰證、陽證為首，論及溫病傷寒70余證。

在病證方面，楊氏首先從寒溫病邪不同論傷寒、溫病病證也不盡相同。楊氏認(rèn)為傷寒邪氣屬天地常氣，必多有觸冒之因，故以表中于風(fēng)寒證為主，每由失治、誤治方變證蜂起，多以發(fā)汗解；溫病則由天地雜氣從口鼻而入，并無觸冒之因但有內(nèi)傷觸動(dòng)其邪，故以里證為主，發(fā)即口燥咽干，但少發(fā)熱頭痛，多以戰(zhàn)汗解。楊氏將溫病、傷寒70余證詳加論述，分論同證下傷寒、溫病不同病因及治法方藥，使后世了然于胸。

更重要的是，楊氏認(rèn)為盡管傷寒、溫病有同證不同邪的情況，但他強(qiáng)調(diào)病機(jī)相同則治法無異，如傷寒、溫病皆能致陽明實(shí)證，均可用白虎、承氣等方清熱導(dǎo)滯。這一觀點(diǎn)充分體現(xiàn)了楊氏溫病治法活潑靈動(dòng)。

2.4 病性不同，治法各異

2.4.1 傷寒發(fā)表，溫病逐邪 楊氏認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》熱病為冬月正傷寒。至《傷寒論》病位有淺深之變，且治療各異，加之人體稟賦有別，終有寒熱變化，出現(xiàn)郁熱而兼有虛寒之證。而醫(yī)之本，為求病所屬，此亦醫(yī)之難。楊氏將寒熱作為辨治傷寒溫病大綱，是十分重要的。楊氏強(qiáng)調(diào)臨證務(wù)求首先辨明或?yàn)閭⒒驗(yàn)闇夭。⒃攲徠浜?、熱，方能診脈用方，不至于差錯(cuò)。他認(rèn)為，傷寒、溫病寒熱性質(zhì)不同：傷寒得之于天地常氣，有感冒之因，病邪自外而入；溫病則由天地雜氣所致，或有勞逸失度、情志失調(diào)等內(nèi)傷之因，怫熱郁滯由內(nèi)而發(fā)。

基于上述認(rèn)識(shí)，在治則上，楊氏分立發(fā)表和逐穢兩大要義。在治法上，他認(rèn)為傷寒可使發(fā)汗解表，汗出而愈；溫病應(yīng)以咸寒大苦之味，清里為主。與傷寒得汗立解不同，溫病可因郁滯之內(nèi)熱得瀉而表邪透發(fā)，可不汗自愈。

溫病伏熱之毒的具體治療方法，楊氏以《傷寒論》“凡治溫之病，可刺五十九穴”為大法。在此基礎(chǔ)上，楊氏發(fā)揮為三焦分治，根據(jù)三焦不同生理特性，分別用升而逐之、疏而逐之、決而逐之兼以解毒之法，使伏熱之毒得解。楊氏治療溫病非瀉則清、非清則瀉，按病情輕重緩急施治，指出溫病“或該從證，或該從脈”，惟求病之本源為要。

2.4.2 傷寒辛散，溫病辛泄 楊氏特別強(qiáng)調(diào)傷寒溫病初病之時(shí)的治法，均應(yīng)以發(fā)表為關(guān)鍵。楊氏“發(fā)表”是基于傷寒辛溫發(fā)汗解表之法，引申為溫病初病之時(shí)的辛涼透泄之法。這是因?yàn)?，傷寒初病病位輕淺，由感受觸冒風(fēng)寒之邪自外傳內(nèi)，治療時(shí)用辛溫藥物開腠理而發(fā)汗解表，用麻黃、桂枝、青龍之類；溫病初病因得于天地雜氣、內(nèi)有怫熱郁滯，惟用辛涼苦寒清泄里熱，如升降散、雙解之劑等。若使用辛溫藥物病情勢必加重，甚至死亡。

2.5 “四損”亟需“順治”

楊栗山在診療過程中還十分注重“素疾”、“稟賦”等因素對病癥發(fā)展的影響。他認(rèn)為凡大勞大欲、大病久病或年老瘦弱枯槁之人易有氣、血、陰、陽虛損之象，此“四損”之人在感受邪氣致病后，往往由于自身氣、血、陰、陽虧損，而表現(xiàn)出諸多與病性相反的假象。如真氣不足之人，感邪雖重，但反無脹滿痞塞之證；真血不足之人，感邪雖重，但面目反無赤色；真陽不足之人，感陽熱之邪雖重，但反無燥渴譫妄火熱之象；真陰不足之人，感陰寒之邪雖重，但無汗出、厥逆等特征。

對于上述情況，楊氏既反對一味濫用補(bǔ)劑，又強(qiáng)調(diào)顧護(hù)四損之人元?dú)?，不可輕用祛邪之劑，而應(yīng)采用補(bǔ)中有瀉、寓瀉于補(bǔ)的順治法。

3 處方用藥

3.1 重視升清降濁，以升降散為總方

“升降散”首載于明代張鳳逵《傷暑全書》，用于治療瘟疫，又名太極丸。至楊栗山雖因未能見到《傷暑全書》而“終不知是方始自何代”，但他幸得“升降散”方，并從陳錫山《二分晰義》“兩變服法”受到啟發(fā)，改“賠賑散”為“升降散”。

升降散主治天行疵癘之雜氣怫熱于內(nèi)，發(fā)越于外或邪中三焦，其證多端，如清濁相干所致頭痛眩暈、胸膈脹悶、上吐下瀉等；亦如怫熱發(fā)越于外，所致遍身紅腫、發(fā)塊如瘤、譫語狂亂、斑疹雜出等。楊氏以味辛苦氣薄之僵蠶為君，用其輕浮之性而升陽中之陽、能勝風(fēng)除濕、清解怫郁之熱毒。基于運(yùn)氣學(xué)說，他還認(rèn)為溫病火炎土燥，得秋分之金氣而自衰，僵蠶其性屬火，兼土與木，老得金水之化，僵而不腐，故能辟一切怫郁之雜氣。方中蟬蛻甘寒而咸為清虛之品，不僅能祛風(fēng)勝濕，亦能滌熱解毒，故使之為臣。姜黃苦寒，入心脾二經(jīng)行氣散郁，故為佐。大黃味苦而能瀉火于下，為使。同時(shí)，楊氏還以黃酒為引、蜂蜜為導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)用冷黃酒而勿用蒸餾酒，皆因?yàn)楸苊夂笳叽鬅嶂远∑湫辽⒅?。全方“取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰；一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。

3.2 針對病因，突出治溫十五方

《傷寒瘟疫條辨》卷四、卷五為“醫(yī)方”辨，其中“治溫十五方”是楊氏對溫病治療以逐穢為第一義的直接體現(xiàn)，采用非瀉則清、非清則瀉之法，尤重解毒。具體分為上焦之邪治宜升而逐之，兼以解毒；中焦之邪治宜疏而逐之，兼以解毒；下焦之邪治宜決而逐之，兼以解毒。此即內(nèi)外分消而祛邪也。楊氏治溫的選方用藥，還體現(xiàn)出其崇尚古方的態(tài)度，言稱“治病證必以古方”，挑選《明理論》、《醫(yī)方考》、《名醫(yī)方論》等經(jīng)典處方，通過增損化裁，使之與溫病病機(jī)絲絲入扣。

楊氏“治溫十五方”以“升降散”為總方，其余十四方貫徹其組方用意，分“輕則清之”和“重則泄之”兩類?！拜p則清之”是指雜氣之浮而上者為病，陽分受傷治宜清之，亦指溫病初覺，病情不甚危重之時(shí)治宜清之。方列神解散、清化湯、芳香飲、大小清涼散、大小復(fù)蘇散飲、增損三黃石膏湯八方

“重則瀉之”是指雜氣之沉而下者為病，陰分受傷治宜泄之，亦指溫病中后期，三焦受邪病情較重之時(shí)治宜泄之。方列增損大柴胡湯、增損雙解散、加味涼膈散、加味六一順氣湯、增損普濟(jì)消毒飲、解毒承氣湯六方。

“治溫十五方”多用苦寒之品以清熱，黃連、黃芩應(yīng)用最廣。除芳香飲但用黃芩，升降散未用芩、連之外，其余治溫十三方均用芩、連。此外，梔子、大黃、黃柏等苦寒之品的應(yīng)用，均體現(xiàn)楊氏以苦寒解溫病之毒的基本治療法則。

綜上所述，楊氏學(xué)術(shù)崇尚仲景，而于溫病診療中加以靈活運(yùn)用。在治療方面，他提出溫病初起當(dāng)用辛涼透泄，逐邪外達(dá)。在處方用藥方面，他善用苦寒解毒之品，時(shí)時(shí)貫徹升降散升清降濁的組方用意。楊栗山診療溫病的學(xué)術(shù)思想，對于當(dāng)前防治新發(fā)、突發(fā)傳染病實(shí)踐具有重要參考價(jià)值，其所創(chuàng)制“升降散”至今仍在廣為使用。

△通訊作者：潘桂娟，女，研究員，博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所所長，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究。