■ 吉訓明 胡祖才 張 建 鄭向君 姚 崢 劉力松

隨著我國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人民生活水平的提高，人口老齡化、人類疾病譜和生態(tài)環(huán)境等逐漸改變，公立醫(yī)院的運行機制與社會發(fā)展不協(xié)調(diào)的矛盾日益突出，關(guān)于就診流程再造及患者滿意度調(diào)查等領域的研究也逐漸增多。令人遺憾的是，國內(nèi)目前評價醫(yī)療服務質(zhì)量所使用的方法，存在一定的不足，亟待改進，傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量考評方法顯示出其局限性和片面性。雖顧客滿意度是反映醫(yī)療質(zhì)量的重要渠道,但其畢竟是單一的主觀評價渠道，還應與客觀評價渠道相結(jié)合。那么，應如何全面評估和分析公立醫(yī)院的門診醫(yī)療服務質(zhì)量和管理流程呢？

若能夠?qū)⒅饔^與客觀評價相結(jié)合，內(nèi)部、外部、第三方多角度觀察兼顧，將會更真實地了解現(xiàn)況、找到瓶頸問題所在,才能展開行之有效的醫(yī)院管理措施。 “If you can't measure it, you can't manage it”（“沒有測量就沒有管理”）。各種評價手段能否真正為醫(yī)院管理者提供簡單、明晰、可行的業(yè)務指導至關(guān)重要。

隨著我國醫(yī)學模式向多學科交叉模式的轉(zhuǎn)變,醫(yī)療服務質(zhì)量的內(nèi)涵已從單一的臨床療效轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療安全、服務質(zhì)量、時間耗費和使用費用等多方面的綜合質(zhì)量。因此，當前醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查迫切需要進行補充和完善；并對評價數(shù)據(jù)進行綜合分析，為大型醫(yī)院門診管理改進和就診流程再造提供確鑿的基礎數(shù)據(jù)。

1 常用研究方法分析

1.1 就診流程研究

就診流程研究即以相對客觀的手段，從醫(yī)療服務組織內(nèi)部對醫(yī)療流程進行觀察。常用六西格瑪(6σ)、業(yè)務流程再造（BPR）、排隊論等研究方法。

六西格瑪法(6σ)可衡量業(yè)務流程能力并加以優(yōu)化，實施步驟由定義、測量、分析、改進和控制組成，側(cè)重于分析，能夠?qū)栴}量化；業(yè)務流程再造（BPR）的核心要點是將現(xiàn)有流程推倒重建,實施步驟為確立目標、研究現(xiàn)狀、革新以及應用，缺少分析過程，直接跳到革新和應用的階段；排隊論則通過對顧客到來及服務時間進行統(tǒng)計研究，得出規(guī)律，據(jù)此進行流程優(yōu)化。

1.2 患者滿意度調(diào)查

醫(yī)療服務質(zhì)量的外部評價手段相對主觀，如患者滿意度調(diào)查結(jié)果直觀、可操作性強且成本較低，已成為研究者首選。國內(nèi)外發(fā)表了大量的相關(guān)文獻，調(diào)查問卷設計已漸成體系，可有針對性地進行借鑒。但這些報告多為單一性研究，未能與其他方法有機結(jié)合，且調(diào)查問卷方向?qū)挿?，缺乏?cè)重，往往以醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)為主，結(jié)合若干門診調(diào)查問卷得出數(shù)據(jù)作為流程改造的依據(jù)。

2 探索多角度，內(nèi)外兼顧的醫(yī)療服務質(zhì)量評價方法

每種方法都有其優(yōu)缺點和不同的應用領域，所以需要在實際應用中將幾種方法加以綜合。首先應記錄醫(yī)療服務提供者的內(nèi)部作業(yè)習慣、患者的真實就診現(xiàn)狀，然后結(jié)合醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)分析作業(yè)規(guī)律和就診規(guī)律，尋找流程的瓶頸，加以改進?？蛇x擇相應科室記錄其窗口數(shù)、服務人次、工作時間、排隊時間等分析內(nèi)部作業(yè)流程和規(guī)律，同時全程跟蹤患者就診，記錄其所經(jīng)歷環(huán)節(jié)及等待、接受服務所需時間等，真實了解患者就診經(jīng)歷，客觀分析評價醫(yī)療工作規(guī)律。

為體現(xiàn)以患者為中心，在調(diào)查問卷的設計中除注重患者的就醫(yī)感受如服務態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量等外，另應與就診流程調(diào)查中時間規(guī)律相呼應，增加調(diào)查患者所經(jīng)歷的每個環(huán)節(jié)中對于等候和接受服務時間滿意度等相應項目。

眾所周知，“看病難、看病貴”問題更多體現(xiàn)在大型三甲醫(yī)院的門診就診中，故研究應以大型綜合醫(yī)院為目標，較少的樣本量難以真實反映問題所在?；谝陨峡紤]，本課題組開展了具有一定規(guī)模的針對三甲醫(yī)院門診就醫(yī)流程的多角度，內(nèi)外兼顧的醫(yī)療服務質(zhì)量評價研究。

2.1 評價時間

季節(jié)、月份、不同工作日都會對就診規(guī)律產(chǎn)生影響，為了減少數(shù)據(jù)偏倚，盡可能全面了解患者就診規(guī)律，需要在不同的月份、工作日和時間段，觀察不同患者的就診情況。

本課題組分別于2008年11月、12月及2009年3月、4月隨機選擇不同的工作日和時間段發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷并同時觀察不同科室的工作規(guī)律并跟蹤患者就診情況。

2.2 評價方法及角度

為了探索多種方法相結(jié)合的綜合評價方法，課題組首先從第三方的角度相對客觀地觀察真實的就診流程：即采用相應數(shù)量的調(diào)查員在獲得患者知情同意后全程跟蹤記錄患者就診的真實狀況，結(jié)合一對一的患者訪談，填寫調(diào)查問卷兩種形式結(jié)合的外部評價手段科學地評價門診就醫(yī)流程及醫(yī)療服務的質(zhì)量。

內(nèi)部評價方法是根據(jù)醫(yī)院不同科室的工作量不同，選用具代表性的目標科室進行定點工作時間及規(guī)律的觀察，并對門診各環(huán)節(jié)涉及的員工進行流程調(diào)查問卷。另外，結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行綜合分析。

3 五種評價方法及調(diào)查結(jié)果

根據(jù)研究目的，課題組集中了國家主管部門管理人員、醫(yī)院管理者、工商管理專業(yè)人員、媒體專家、統(tǒng)計專家、醫(yī)院工作人員等成立課題小組，依據(jù)多種理論方法設計出有針對性的患者滿意度調(diào)查問卷、跟蹤患者就診記錄表、科室工作記錄表、門診職工調(diào)查表。

3.1 患者就診流程跟蹤調(diào)查

共跟蹤463名患者的一次就診全過程（自進入門診大廳至離開醫(yī)院），記錄其所經(jīng)歷的就診環(huán)節(jié)及每環(huán)節(jié)等候/接受服務使用時間、排隊人數(shù)等，并在就診結(jié)束時請其描述整個過程中最希望改善的環(huán)節(jié)。統(tǒng)計分析患者個人基本情況（年齡、性別、初/復診）、在院時間(以出入院時間計算)、陪同家屬人數(shù)、經(jīng)歷的就診環(huán)節(jié)、每環(huán)節(jié)等候/接受服務使用的時間、對布局標識的辨認度、每環(huán)節(jié)的導醫(yī)服務等情況，尋找就診流程中的瓶頸環(huán)節(jié)。

463名患者中32.7%的患者需其他工作日再次就診；在院時間涵蓋42～436分鐘；各環(huán)節(jié)的絕對等候時間占全部在院時間的54.2%；其中，收費等候時間占在院時間的25.2%；而就診時間僅占10.7%；近半數(shù)患者經(jīng)歷了收費環(huán)節(jié),并對收費環(huán)節(jié)等候時間過長表示不滿；患者的就診時間呈現(xiàn)一定規(guī)律，高峰時段給醫(yī)院的門診服務造成了瞬時壓力。

3.2 目標科室工作觀察

對多個代表性科室接診的5383人次服務情況調(diào)查，分析不同工作時間段的窗口數(shù)、排隊人數(shù)、服務時間等的相互關(guān)系和作業(yè)規(guī)律，為合理配置醫(yī)療資源，改善就診流程提供數(shù)據(jù)和依據(jù)。

分析目標科室的工作數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，大部分門診科室的接待能力大于實際平均服務人次。之所以產(chǎn)生排隊現(xiàn)象，與患者就診人流量不均衡及未能及時調(diào)整窗口數(shù)量等有關(guān)，應根據(jù)患者就診規(guī)律設計相應高峰應急預案；醫(yī)生處于工作時間的比例較高，但分診處護理人員約半數(shù)時間處于非工作狀態(tài)，進行咨詢工作，咨詢熱點中詢問設施位置比例較高，反映了醫(yī)院建筑設計和標識指示工作的不足，而這些咨詢工作應由導醫(yī)、標識指示牌和相應的公示、觸摸屏等完成，顯示出流程管理的缺陷。

3.3 患者滿意度問卷調(diào)查

以一對一訪談的形式調(diào)查了510名已經(jīng)歷過主要門診流程的等候取藥患者或其家屬，分析患者及家屬的就診關(guān)注點、所經(jīng)歷環(huán)節(jié)中（掛號、收費、就診、檢查、取藥等）對工作人員服務態(tài)度、業(yè)務水平、耗用時間等的滿意度、以及對整個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)境布局、服務態(tài)度等評分的狀況，為提高醫(yī)療服務質(zhì)量提供準確的方向。

此調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果顯示86%以上患者對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生的服務態(tài)度表示滿意，但對候診時間過長、相應檢查科室的設置不集中、標識指示不足、電梯洗手間等設置不合理、收費環(huán)節(jié)繁瑣等表示不滿，與目標科室工作抽樣調(diào)查及患者跟蹤等調(diào)查結(jié)果呼應并吻合。

3.4 職工調(diào)查問卷

向門診各環(huán)節(jié)的工作人員發(fā)放問卷，分析調(diào)查職工對工作流程設置、部門配合、人員配置等情況的認知。

共回收了263份門診工作人員調(diào)查問卷，數(shù)據(jù)顯示74%工作人員感覺高峰時段應增派人手；但對流程、標識、設施位置等與患者的認知并不匹配；各科室對于本部門工作人員的服務態(tài)度、業(yè)務熟練程度、技術(shù)水平等的評價明顯高于患者滿意度，這可能與長久以來醫(yī)院的科室、流程設置等以功能為中心而非患者為中心有關(guān)。

3.5 HIS系統(tǒng)分析

針對現(xiàn)場調(diào)查日同步調(diào)出的HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，結(jié)合相應科室3年來工作量及專家/普通號等細分工作情況的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，分析作業(yè)規(guī)律和工作能力，并深入分析同一患者掛號收費次數(shù)、排隊等候人數(shù)與現(xiàn)場調(diào)查的吻合度等情況。

根據(jù)HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，占22.3%的患者產(chǎn)生多科掛號就診現(xiàn)象；且繳費2次以上的患者占到54%，多科掛號和多次收費必然產(chǎn)生多次排隊和等待。應分析同一患者就診的多個科室之間的關(guān)系，進行相應調(diào)整，并改革收費系統(tǒng)，減少因收費產(chǎn)生的等待成本。

4 討論

4.1 綜合評價方法的意義

在課題組開展的本次研究中，患者滿意度調(diào)查除去了解患者對醫(yī)院的整體期許和真實感受外還了解患者分別對于具體環(huán)節(jié)的技術(shù)、態(tài)度和時間的不同感受，但患者調(diào)查問卷畢竟是從患者角度觀察問題，有可能存在著因各種原因而導致的患者主觀上的認知偏差，所以還需要以第三方的角度側(cè)面觀察患者就診的全過程；而跟蹤患者的就診流程除去了解工作規(guī)律外，更全面的顯示出患者的真實就診規(guī)律；在對具有代表性的目標科室工作抽樣觀察中，獲得了醫(yī)療服務提供者內(nèi)部作業(yè)規(guī)律的數(shù)據(jù)，并且可為臨床診療工作建立標準操作規(guī)程提供依據(jù)。幾項調(diào)查結(jié)果相互呼應，根據(jù)綜合分析不但有利于我們了解現(xiàn)狀，更可揭示醫(yī)院在建筑設計、流程管理、標識指示牌管理等方面存在的問題，為醫(yī)院管理和有的放矢地提高醫(yī)療服務質(zhì)量提供明確的方向。

實際工作中，因醫(yī)療資源的稀缺，排隊等待是不可避免的。醫(yī)院管理者必須衡量為提供更快捷服務導致的成本和相應等待成本之間的關(guān)系，不能不顧成本單純追求滿意度。只有在測算自身工作能力和實際服務的差距，以及哪些具體環(huán)節(jié)的改進可以更合理的配置資源。

通過使用多角度、內(nèi)外兼顧的調(diào)查方法，有利于找到改善門診醫(yī)療服務需要改進的瓶頸環(huán)節(jié)。就診是一整套的系統(tǒng)活動，每單個環(huán)節(jié)患者淤滯和占用時間，都會影響到患者本次門診就診總時間。根據(jù)對各環(huán)節(jié)觀察和計算結(jié)果，可以從整體上進行評價。如負荷過重的環(huán)節(jié)，排隊過長和等待過長的環(huán)節(jié)，就是需要再造的瓶頸環(huán)節(jié)。另外醫(yī)院門診醫(yī)療服務是一個典型的服務性行業(yè)，通過真實的外部評價，管理者才能更清晰的認識到工作的不足并加以改進。

大型綜合醫(yī)院的就診流程改革任重而道遠，唯有綜合利用多種理論和研究方法，更全面地了解和分析現(xiàn)狀，找到瓶頸環(huán)節(jié)，才能達到成本和效果的平衡，本課題的分析結(jié)果希望能為相關(guān)研究提供參考。

[1]馬謝民.我國評價醫(yī)療質(zhì)量指標中存在的主要問題[J].中國醫(yī)院,2008,2(12):32-34.

[2]劉桂英,覃建芹,鄒崇祺,等.病人滿意度測評指標體系研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2007,3(23):170-173.

[3]張 梅 霞 ,姚 瑤 ,李 妙 ,等 .顧 客需求與醫(yī)療服務質(zhì)量持續(xù)改進的實證研究[J].中國醫(yī)院管理雜志,2007,6(27):34－36.

[4]沈蕾.醫(yī)療服務質(zhì)量評價方法研究綜述[J].消費經(jīng)濟,2006,3(22):55-59.