胡守力

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院骨外科,吉林 吉林 132011)

股骨頸骨折占全部骨折總數(shù)的 3.58%〔1〕,而股骨頸骨折占近端骨折的 53%以上〔2〕,常發(fā)生于老年人。老年股骨頸頭下骨折及 GardenⅢ、Ⅳ型骨折患者因骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、支氣管炎、冠心病等并發(fā)癥的影響致骨折不愈合、股骨缺血壞死率較高,甚至因并發(fā)癥的加重而危及生命,故在治療中應(yīng)權(quán)衡利弊,選擇合適的治療方法。2005年 12月至 2009年 12月,我科采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折 43例,經(jīng)隨訪均收到滿意療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組患者 43例,男 18例,女 25例;年齡 60～86歲,平均 65歲;右側(cè) 32例,左側(cè) 11例;骨折類型:頭下型 22例,頭頸型 21例;Garden分型Ⅲ型 30例,Ⅳ型 13例;其中新鮮骨折 35例,陳舊骨折 8例;術(shù)前患者分別有骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、冠心病等并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 積極治療并發(fā)癥,以便能夠耐受手術(shù),其中對(duì)新鮮骨折行傷肢外展位皮牽引1 w。根據(jù)雙髖DR片明確骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、有無髓腔畸形,選擇合適假體。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉成功后,取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路,健側(cè)臥位,切口長 18～20 cm左右,依次切開。上端順臀大肌纖維分開,下端沿髂脛束纖維方向切開,顯露大轉(zhuǎn)子,切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群,顯露髖關(guān)節(jié)上、后、下方關(guān)節(jié)囊;將關(guān)節(jié)囊 T字形切開,屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),使髖關(guān)節(jié)脫位,將股骨頭取出;于小轉(zhuǎn)子上 1.5cm截骨,截骨平面與垂直股骨頸縱軸的橫斷面相交 45°,用髓腔銼擴(kuò)大髓腔,使髓腔銼冠狀面前傾 15°。試裝假體合適后,將骨水泥填入髓腔的同時(shí)植入假體,并保持前傾角復(fù)位,沖洗術(shù)野,放置膠管負(fù)壓引流,逐層縫合〔1〕。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素 7～10 d,抗凝治療 5 d?；贾庹?30°中立位穿丁字鞋,避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋動(dòng)作;術(shù)后 2w開始關(guān)節(jié)外展滑板練習(xí),3w后扶拐離床活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪 40例,隨訪 10～18個(gè)月。以 Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分〔3〕:90～100分為優(yōu),80～90分為良,70～80分為中,＜70分為差。優(yōu):行走無跛行,無疼痛,下蹲正常 36例。良:長途行走稍疼痛,下蹲基本正常 5例;中:行走時(shí)稍疼痛,輕度跛行 2例;差:不活動(dòng)時(shí)亦疼痛,生活不能完全自理,下蹲受限 0例。

2 討 論

2.1 治療原則 老年人多伴明顯骨質(zhì)疏松,股骨頸骨折由于血供受損,給治療和康復(fù)帶來一定困難。因老年人骨重建處于負(fù)平衡,骨折愈合差,若不積極治療,長期臥床關(guān)節(jié)制動(dòng)易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥;只要沒有危及生命的伴隨癥狀,原則上應(yīng)積極手術(shù)治療。而手術(shù)治療可使患者早期離床活動(dòng),減少并發(fā)癥,提高治愈率,降低病殘率,提高患者生活質(zhì)量。所以筆者主張?jiān)缙谑中g(shù),早期離床,早期功能鍛煉。

2.2 治療方法的選擇 目前治療股骨頸骨折的方法較多,如牽引、空心針內(nèi)固定等,治療方法選擇應(yīng)視具體情況而定。牽引等保守治療適合不能耐受手術(shù)的患者,采用內(nèi)固定方法要考慮:一般內(nèi)固定不牢,避免內(nèi)固定不良而致骨不連、股骨頭壞死,以及術(shù)后臥床時(shí)間長而出現(xiàn)并發(fā)癥。再加上骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定因素影響,不能獲得滿意療效,常需二次手術(shù)。應(yīng)用人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折是一種較好的方法,經(jīng)本研究證實(shí)是一種切實(shí)可行的方法。其優(yōu)點(diǎn):①患者剛從健康狀態(tài)下受傷,機(jī)體機(jī)能尚好,可耐受手術(shù);②術(shù)后臥床時(shí)間短,可減少臥床并發(fā)癥,早日回歸社會(huì),提高生活質(zhì)量;③大部分患者可避免二次手術(shù),減少患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜合考慮,根據(jù)患者的具體情況選擇人工股骨頭置換術(shù)是一種好方法〔4〕。人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折存在的問題:雖然老年股骨頸骨折患者采用人工股骨頭置換術(shù)治療同其他方法有諸多優(yōu)點(diǎn),但部分患者假體不能維持至生命終點(diǎn),假體松動(dòng),髖臼磨損等需 2次手術(shù)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔5〕。但近年來由于人工假體材料及工藝高科技含量的日益增加,假體的使用年限亦相應(yīng)增加,如現(xiàn)代雙極人工股骨頭對(duì)髖臼的磨穿率明顯小于初期設(shè)計(jì)的雙極人工股骨頭,而長柄雙極人工股骨頭也減少了假體松動(dòng)的發(fā)生〔6〕。另外老年人活動(dòng)量較少,也減少了假體的研磨頻率,相應(yīng)增加了假體的使用壽命。假體松動(dòng)產(chǎn)生的原因較多,主要與患者的年齡、體重、術(shù)前所患疾病、人工假體的設(shè)計(jì)、手術(shù)操作中的各個(gè)環(huán)節(jié)、非人工關(guān)節(jié)配套器械的使用以及骨水泥質(zhì)量及填充方法都有很大的關(guān)系。有些是可以避免的,如通過規(guī)范手術(shù)操作,選用高質(zhì)量假體,應(yīng)用人工關(guān)節(jié)配套器械,采用現(xiàn)代骨水泥技術(shù)等都可以減少假體松動(dòng)的發(fā)生〔7〕?？傊?人工股骨頭置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效方法,但應(yīng)注意治療病例的選擇,術(shù)前評(píng)估患者及并發(fā)癥的處理和治療。

1 陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:2091.

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3 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)〔M〕.北京:科技出版社,1998:150.

4 牟示忠,陳天國,趙正旭,等.80歲以上高齡股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)安全性的研究〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004;19(7):451.

5 吳立東,嚴(yán)世貴.全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折結(jié)果比較〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004;6(1):45.

6 葉 虹,侯振海.長柄雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志,2009;11(1)13.

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