■ 杜淑英 李作兵

醫(yī)患關系緊張、醫(yī)療糾紛日益增多的原因是多方面的，而醫(yī)務人員不會溝通或溝通不利是一個不可忽視的誘因。為培養(yǎng)醫(yī)學生醫(yī)患溝通的能力，首都醫(yī)科大學為2005級七年制醫(yī)學生開設了《醫(yī)患溝通學》課程，我院作為大學教學醫(yī)院，承擔了該課程教學和臨床見習的帶教工作。在制定見習帶教方案時，注重通過案例教學促進知識本位向能力本位的轉變，受到學生的歡迎。

1 甄選案例

案例1 某女，22歲。某日深夜忽感腹部劇痛，伴有惡心嘔吐，在父母的陪同下到某醫(yī)院急診就診。首先由外科醫(yī)生接診，查體貧血、休克前期表現，腹部有壓痛、反跳痛，但肌緊張不明顯。醫(yī)生為了排除異位妊娠的可能性，詢問患者近期是否有過性行為？該女因父母在場便矢口否認。醫(yī)生囑患者留在急診觀察。隨后患者腹痛加劇，并有休克癥狀，醫(yī)生立即給予抗休克治療，剖腹探查術確診為輸卵管異位妊娠合并內出血?；颊叱鲈汉笠浴搬t(yī)院誤診、致使沒有得到積極的救治”為由，將醫(yī)療機構訴至法院。

案例2 丹陽市一對青年男女到當地衛(wèi)生院婚前體檢。婦科醫(yī)生唐突的問了一聲“你以前懷過孕嗎？”，女青年回答說“沒有”！但醫(yī)生又信口開河地嘀咕了一句“沒懷過孕怎么會有妊娠紋呢”。這些對話被等在屏風外面的男青年聽到后頓起疑心并決議退婚。女青年將衛(wèi)生院告上法庭，法院經過審理認為，醫(yī)生的問話超過婚檢范圍，衛(wèi)生院和醫(yī)生應當賠禮道歉并承擔賠償責任。

2 準備與實施

2.1 教案準備

遵循教育學的鞏固性原則，以教材為基礎，通過認真查閱材料、收集臨床醫(yī)生溝通案例并訪問學生對見習教學需求等方式，確立了“以缺定補、提高興趣”的見習教學指導思想，制定了前后銜接、相互融合的兩步教案。第1步：以鞏固課堂知識為主，回顧教材重點、鼓勵學生暢所欲言。第2步：結合教材，提供給學生信息含量大、涉及不同問題的溝通案例，由帶教老師引領學生角色扮演、換位思考、集體討論和答疑解惑。

2.2 啟發(fā)式帶教

激發(fā)學生學習興趣、變要求學生思考為我要思考，是提高《醫(yī)患溝通學》見習教學質量的前提?；诖?，圍繞培養(yǎng)學生臨床能力這一主題，采取啟發(fā)式的帶教方法。如，某案例之所以溝通效果好，醫(yī)務人員掌握并運用了醫(yī)患溝通中的哪些要素和技巧，溝通不利引發(fā)糾紛的案例存在哪些主觀因素和需要注意的問題；開放式的教學活動，有助于提高學生的學習興趣，為培養(yǎng)學生舉一反三和分析問題的能力奠定了基礎。

2.3 師生互動

師生互評是檢驗見習效果的有效方法，帶教老師根據學生互動的情況，適時地將事先設計好的情節(jié)交給學生。如，結合案例1請學生思考：獲取真實主訴與保護個人隱私之間的“度”應如何把握；案例2告訴我們在醫(yī)患溝通中應該遵循哪些原則；老師首次見到學生時沒有做自我介紹，對師生之間的溝通效果有沒有影響等。對于學生仁者見仁、智者見智的回答，盡管同一問題很難得出統(tǒng)一、正確的答案，但通過辯論反映了學生積極思考、師生互動、教學相長的教學效果。

2.4 角色扮演

在案例教學過程中，注意理論與臨床實踐的結合。如，術前、術中談話對象不同時醫(yī)生應注意什么、怎樣傳達壞消息；假如我是患者或家屬，對醫(yī)生的溝通有什么需求等，通過設置不同的溝通場景和扮演不同的角色，一方面讓學生身臨其境感受到溝通的重要性，溝通態(tài)度、技巧與方法對溝通效果的影響，另一方面通過換位思考，讓學生感知醫(yī)患雙方在溝通中的不同需求，合理運用溝通技巧與方法，滿足對方的合理需要，通過角色模擬，達到培養(yǎng)學生主動溝通、善于溝通以及有效溝通的能力。

2.5 醫(yī)學人文教育

盡管《醫(yī)患溝通學》的視角和重點是醫(yī)患溝通，但醫(yī)患溝通所要解決的不僅僅是對患者及其家屬知情同意權的尊重與實現，同時也是對患者訴求的感知和理解，是一種醫(yī)學人文精神的反映?，F實的醫(yī)患溝通不暢問題所體現的也不僅僅是醫(yī)生溝通技巧和溝通意識的缺乏，更重要的是傳統(tǒng)醫(yī)學教育中醫(yī)學人文教學的缺失。因此，要將醫(yī)學人文教育植根于醫(yī)患溝通教學的全過程，引導學生從醫(yī)學人文的角度思考患者的需求，使患者在享受良好的醫(yī)療技術的同時感受良好的人文服務。這既是醫(yī)患溝通教學的任務和目的，也是現代醫(yī)學發(fā)展的趨勢和需要。

3 體會

3.1 能力培養(yǎng)是醫(yī)學生教育的核心

3.1.1 加強臨床實習生各項能力培養(yǎng)。目前醫(yī)學生普遍存在理論“背書”能力和單項技能操作能力較好，但卻難以理論聯(lián)系實際，臨床思維差，在臨床面對病例時顯得束手無策［1］等問題。臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的專業(yè)，傳統(tǒng)“灌注式”模式培養(yǎng)的醫(yī)學生難以適應臨床醫(yī)療工作的需求，特別是運用醫(yī)學知識指導臨床實踐、人際交往和社會適應能力方面存在亟待解決的問題。為此，我們把能力培養(yǎng)作為醫(yī)學生見習教學的核心進行統(tǒng)籌安排，由醫(yī)患溝通能力較強并善于教學、具有高級技術職務的教師負責見習教學工作，既做到堅持鞏固性原則，又側重于培養(yǎng)學生學以致用、善于分析問題和解決問題的能力。

3.1.2 選擇會議室作為醫(yī)患溝通課程的見習教學場地。在目前醫(yī)患關系緊張、患者權利和執(zhí)業(yè)合法性被過度關注的形勢下，我們轉變以往將學生帶到臨床見習的教學思路，把醫(yī)患溝通課程的見習教學場地選在會議室。老師和學生圍坐在圓桌四周，大家相距1.2米左右，無論是溝通場景、時空感覺，還是目光交流、教學氛圍都與以往不同，這樣的環(huán)境設計有利于師生之間的充分溝通，也便于學生之間的相互觀察和交流。實踐證明，這種做法是可以借鑒和推廣的教學方法，有很好的應用前景。因為，溝通不利的實例、特別是一些因溝通問題引發(fā)訴訟的案例不能還原到臨床去體會，在會議室見習教學可以大膽選用正反面的案例進行分析，不僅內容豐富、有助于學生思考和暢所欲言，而且可以規(guī)避因教學而引發(fā)醫(yī)患糾紛的隱患。

3.2 創(chuàng)新醫(yī)學教育模式成為當務之急

3.2.1 傳統(tǒng)灌注式的教育模式，在醫(yī)學生培養(yǎng)方面存在嚴重缺陷，難以適應新醫(yī)學模式的要求。首先，教育體制問題。文理分科的弊端導致作為理科專業(yè)的醫(yī)學生人文及社會學知識的缺乏［2］。應試教育在重分數、輕能力方面又起到了助力作用，教育體制上的缺陷和院前教育的先天不足，使醫(yī)務人員缺乏人文意識和人文智慧，常因溝通不利和服務態(tài)度問題引發(fā)醫(yī)患沖突。第二，獨生子女教育問題。醫(yī)學在校生絕大多數是獨生子女，其生長環(huán)境疏離社會和人際交往，缺乏社會實踐和適應能力，導致了人文關懷、交流溝通等社會技能方面的先天不足。新的醫(yī)學模式需要醫(yī)學教育模式的創(chuàng)新，加快轉變從重知識型人才向重能力型人才培養(yǎng)的進程，從根本上改變人文教育缺失的醫(yī)學教育現狀。培養(yǎng)社會需要的、知識與能力融會貫通的“人文科學型”醫(yī)學人才，既是一種社會責任，也是生物醫(yī)學的理性回歸［3］。

3.2.2 《醫(yī)患溝通學》是一門理論與實踐密切結合的學科，注重顯性知識與隱性知識的有機結合、發(fā)揮基礎理論對臨床技能的指導作用，是《醫(yī)患溝通學》見習教學活動的立足點。學生對案例教學法不僅感興趣，而且積極參與教學活動，其主要原因在于案例來源于臨床，真實可信。案例教學法是“灌注式”教學的有益補充和改革，以真實案例、有針對性的問題設計為主線，以激發(fā)學習興趣和參與教學積極性為抓手，達到提高醫(yī)學生醫(yī)學人文素質、鍛煉語言文化素養(yǎng)和培養(yǎng)溝通能力的目的。

3.2.3 醫(yī)患關系的核心內涵是為了共同抵御疾病而結成的共同體，積極、融洽的醫(yī)患關系是治療疾病、促進健康的關鍵。醫(yī)患之間的相互信任、理解、協(xié)調與配合是以醫(yī)患之間有效溝通作為前提條件的，醫(yī)患關系和諧更需要醫(yī)患之間的有效溝通。因此，用精湛的醫(yī)學技術和臨床技能積極彌合裂痕，用良好的職業(yè)道德和人文關懷重塑白衣天使形象，是醫(yī)學教育工作者和醫(yī)務人員的使命與責任，

綜上，傳統(tǒng)的、臨床見習帶教方法不適應《醫(yī)患溝通學》的學科要求，案例教學法有利于《醫(yī)患溝通學》知識的學習和鞏固，有利于學生理論與實踐的結合，是培養(yǎng)醫(yī)學生溝通技能的有效方法之一。

［2］杜淑英，吉訓明，李作兵，等.醫(yī)護人員人文素質缺乏的管理責任及干預對策［J］.醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2008，29（9）：64-65．

［3］王力紅，杜淑英，李小瑩，等.人文管理促進人文服務的思考［J］.中國醫(yī)院，2007，11（11）：20-21.

李作兵：首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院醫(yī)患關系協(xié)調辦公室副主任。

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