朱峰，王躍濤，錢作賓，鹿峰，劉德峰

（東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院 PET-CT中心，江蘇 徐州221009）

18F-FDG PET/CT顯像對胃腸道惡性腫瘤分期、術(shù)后再分期診斷的臨床價值

朱峰，王躍濤，錢作賓，鹿峰，劉德峰

（東南大學醫(yī)學院附屬徐州醫(yī)院 PET-CT中心，江蘇 徐州221009）

目的 評價18F-FDG PET/CT顯像對胃腸道惡性腫瘤分期、術(shù)后再分期診斷的臨床價值。方法 回顧性分析25例原發(fā)及52例胃腸道腫瘤術(shù)后患者全身PET/CT顯像結(jié)果。原發(fā)灶皆經(jīng)組織病理學檢查確診(手術(shù)或內(nèi)窺鏡活檢術(shù)取得病理組織)，確診腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的依據(jù)為再次手術(shù)后病理、胃鏡、結(jié)直腸鏡、多種影像學檢查及臨床隨訪，本組隨訪6～32個月，平均17個月。結(jié)果 25例原發(fā)胃腸道腫瘤患者，PET/CT對腫瘤原發(fā)病灶診斷準確率96%(24/25)。PET/ CT分期診斷的靈敏度83.3%(10/12)，特異度92.3%(12/13)，陽性預(yù)測值90.9%(10/11)，陰性預(yù)測值85.7%(12/14)，準確度88%(22/25)。PET/CT再分期診斷的靈敏度97.1%(34/35)，特異度82.4%(14/17)，陽性預(yù)測值91.9% (34/37)，陰性預(yù)測值93.3%(14/15)，準確度92.3%(48/52)。治療方案改變28.6% (22/77)。結(jié)論 PET/CT能準確、靈敏地檢測胃腸道腫瘤原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移以及復(fù)發(fā)病灶，對臨床治療決策有重要影響。18F-FDG PET/CT顯像對胃腸道惡性腫瘤的分期、術(shù)后再分期診斷有較高的臨床價值。

胃腸道腫瘤；診斷,分期,再分期；PET/CT

本文導(dǎo)讀 ＞＞

研究背景：胃腸道惡性腫瘤：包括食管癌、胃癌和結(jié)腸癌等，占成人腫瘤發(fā)病率的50%以上。其診斷絕大多數(shù)依靠

內(nèi)鏡下組織學活檢、消化道鋇餐和CT來完成，PET應(yīng)用于胃腸道腫瘤的診斷、分期已有較多研究，但均存在一些局限性。近年來,集功能顯像和解剖顯像于一體的PET/CT已逐漸應(yīng)用于胃腸道病變的診斷,豐富和擴展了胃癌的影像學檢查手段,使診斷更為全面和準確。本文通過回顧性研究來探討PET/ CT在消化道腫瘤的診斷及分期、再分期的臨床價值。

胃腸道惡性腫瘤因為涉及的器官及病變類型較多，病變部位有時較隱蔽，常規(guī)影像學檢查往往難以明確診斷[1]，而早期診斷及準確的臨床分期是制定綜合治療策略及延長生存時間、提高生存率的關(guān)鍵因素之一。氟代脫氧葡萄糖（FDG）正電子發(fā)射型體層掃描/計算機斷層掃描儀（PET/CT）在腫瘤的良惡性診斷及分期、再分期具有較高的臨床價值。但其在胃腸道腫瘤的診斷上存在假陽性、假陰性[2]。本研究旨在探討18F-FDG PET/CT顯像對胃腸道惡性腫瘤的診斷及分期、再分期的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析胃腸道惡性腫瘤患者77例，男49例，女28例，平均年齡57.39歲（27～88歲）。其中初診患者25例，為結(jié)直腸癌3例，胃癌10例，食管癌9例，小腸腫瘤2例，結(jié)腸、小腸雙原發(fā)腫瘤1例；另52例為胃癌術(shù)后13例、食管癌術(shù)后5例、結(jié)直腸癌術(shù)后25例、食管肉瘤術(shù)后1例、小腸腫瘤1例、胃腸道淋巴瘤術(shù)后3例、胃腸道間皮瘤術(shù)后4例。原發(fā)灶皆經(jīng)組織病理學檢查確診（手術(shù)或內(nèi)窺鏡活檢術(shù)取得病理組織），轉(zhuǎn)移灶的診斷綜合組織病理學結(jié)果及多種影像檢查而定。確診腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的依據(jù)為再次手術(shù)后病理、胃鏡、結(jié)直腸鏡、多種影像學檢查及臨床隨訪，本組隨訪6～32個月，平均17個月。

1.2 PET/CT 檢查方法

1.2.1 儀器和顯像劑。PET/CT 系PHILIPS Gemini GXL 16 Power PET/CT 儀。脫氧葡萄糖(FDG) 由EBCO回旋加速器合成，放化純＞ 95 %。

1.2.2 顯像方法。患者空腹6h以上，平靜狀態(tài)下休息10min，常規(guī)測血糖＜6.60mmol/L后，按0.14mCi/kg通過靜脈注射18F-FDG。在靜臥50～60 min后排空膀胱，飲水300～600mL，充盈擴張胃腸道后進行全身PET/CT 檢查，以2.0min/床位采集圖像，全身顯像范圍從大腿中段至頭頂。CT條件為電壓120 kV、電流120～150 mA、螺距1.0、球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.45s、層厚5mm，采集過程中患者保持平靜呼吸以便CT圖像與PET顯像相匹配。

1.2.3 圖像重建及融合。PET 圖像重建采用PHILIPS LORRAMLA重建方法。CT重建采用標準重建法，矩陣512×512，重建層厚5.0mm，圖像融合通過PET工作站syntegra軟件進行。

1.2.4 圖像分析。PET/CT 融合圖像、PET 圖像和CT 圖像通過融合軟件進行幀對幀對比分析。PET/CT顯像圖由兩位核醫(yī)學科醫(yī)師及一位影像科醫(yī)師共同閱片；① 半定量分析及診斷，采用標準化攝取值（SUV）評價病灶內(nèi)18F-FDG濃聚程度以SUV≥2.5為惡性診斷標準[3]。② CT診斷：結(jié)合CT鑒別生理性攝取，根據(jù)CT顯示的病灶形態(tài)、大小、密度和分布診斷是否為惡性病灶。③ PET/CT圖像中病灶的定性診斷：PET圖像或CT圖像任一診斷為陽性者判斷為PET/CT結(jié)果陽性。

2 結(jié)果

2.1 PET/CT對胃腸道腫瘤原發(fā)灶的診斷及分期的價值

25例原發(fā)腫瘤患者， PET/CT顯像陽性24例。其中23例為PET及CT影像均診斷為惡性病變。1例胃癌患者PET顯像為陰性,CT平掃診斷為惡性病變，病理證實為印戒細胞癌。1例食管癌患者，PET及CT均未診斷，病理證實為食管鱗癌。PET診斷原發(fā)灶準確率為92%(23/25)，PET/CT診斷原發(fā)灶診斷準確率96%（24/25）。25例患者中，臨床病理或隨訪證實淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移12例，其中PET/CT診斷轉(zhuǎn)移真陽性10例，假陽性1例，真陰性12例，假陰性2例。1例假陽性者，為結(jié)腸癌病變侵犯腸管后造成腸管周圍的炎癥，F(xiàn)DG PET顯像為陽性，CT平掃誤診為周圍組織侵犯。2例假陰性者，1例為直腸癌伴周圍系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是因為直腸癌病灶大量攝取FDG，受其散射線影響，病灶周圍的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未能識別；1例為胃印戒細胞癌，受其病理類型影響，胃癌病灶FDG PET顯像為陰性，周圍小于0.5cm轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)亦無代謝，CT平掃亦無法明確診斷。PET/CT檢出轉(zhuǎn)移病灶包括頸部淋巴結(jié)3例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移1例，肝轉(zhuǎn)移4例，腹盆腔及系膜腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，骨轉(zhuǎn)移1例。PET/CT分期診斷的靈敏度為83.3%（10/12），特異度為92.3%（12/13），陽性預(yù)測值為90.9%（10/11），陰性預(yù)測值為85.7%（12/14），準確度為88%（22/25）。

2.2 PET/CT對胃腸道腫瘤術(shù)后再分期的價值

52例腫瘤術(shù)后的患者經(jīng)隨訪觀察、再次手術(shù)及胃鏡、腸鏡檢查，確診復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移35例。PET/CT診斷復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移真陽性34例，假陽性3例，真陰性14例，假陰性1 例。3例假陽性者，1例結(jié)腸癌術(shù)后患者PET/CT診斷吻合口復(fù)發(fā)，經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為吻合口炎癥，1例食管癌術(shù)后患者肺門多發(fā)高代謝灶，隨訪6月后CT平掃肺門未見明確腫大淋巴結(jié)；1例降結(jié)腸癌術(shù)后患者升結(jié)腸肝曲FDG PET顯像陽性，CT平掃可疑結(jié)節(jié)，PET/CT診斷腸道轉(zhuǎn)移，行結(jié)腸鏡檢查該部位未見異常，考慮為腸管重疊所致生理性攝取。1假陰性者，為胃印戒細胞癌術(shù)后大網(wǎng)膜多發(fā)轉(zhuǎn)移，病灶直徑多在0.3cm，PET/CT顯像為陰性。18F-FDG PET/CT檢出復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移包括吻合口復(fù)發(fā)4例，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，肺轉(zhuǎn)移5例，肝轉(zhuǎn)移8例，腹盆腔及系膜腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，骨轉(zhuǎn)移6例。其他轉(zhuǎn)移包括腦、卵巢、腎上腺等。12例腫瘤標志物異常升高者，臨床高度懷疑復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，11例PET/CT顯像為陽性，共檢出惡性病灶38個。PET/CT再分期診斷的靈敏度為97.1%（34/35），特異度為82.4%（14/17），陽性預(yù)測值為91.9%（34/37），陰性預(yù)測值為93.3%（14/15），準確度為92.3%（48/52）。

2.3 PET/CT判斷胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與CT平掃的比較

23.1 % （12/52）的患者PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)病灶多于平掃CT。5例患者常規(guī)局部CT平掃陰性，4例PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)1處或多處轉(zhuǎn)移灶，改變了分期。5例肝臟轉(zhuǎn)移介入治療后患者，CT平掃難以確定腫瘤殘余和壞死區(qū)域，而PET/CT均能清楚區(qū)分腫瘤殘余和壞死區(qū)。CT平掃顯示病灶清楚、有肯定診斷結(jié)論而PET顯像閱片為陰性或難以確定者4例，分別為殘胃胃壁轉(zhuǎn)移1例，腹膜及大網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(病灶直徑為2～6mm)1例，成骨性骨轉(zhuǎn)移1例。

2.4 PET/CT對胃腸道腫瘤治療決策的影響

初診病例中8例改變了手術(shù)計劃，術(shù)后的患者14例改變了原有的治療計劃，共計28.6 %（22/77）。

3 討論

胃腸道腫瘤的病人，早期明確診斷及準確臨床分期對臨床選擇治療方案具有重要意義，直接影響病人的療效和預(yù)后。目前臨床上胃腸道惡性腫瘤的診斷及分期主要依據(jù)是臨床表現(xiàn)和傳統(tǒng)常規(guī)影像學檢查（CT、MR、消化道鋇餐、超聲及胃鏡等）。但后者主要依據(jù)是形態(tài)學及局部密度等的變化，在確定腫瘤分期上存在一定局限性[4]。比如胃腸道惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，大多數(shù)小于1cm，對于是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，CT和超聲容易漏診[5]。

PET/CT顯像是一種用正電子核素進行的放射性示蹤顯像技術(shù)，18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG) 是目前臨床應(yīng)用最多的腫瘤代謝顯像劑，其被有高代謝特性的腫瘤細胞攝取并大量積累，表現(xiàn)為增生活躍局部異常濃聚。利用PET 能從分子水平上反映腫瘤的生物學特性和多排螺旋CT可顯示機體精細解剖結(jié)構(gòu)的特點，彌補了PET圖像分辨率低和CT定性困難的缺陷，大大提高診斷效能，為胃腸道腫瘤的臨床診斷、準確分期、治療方案的選擇、療效的判定及預(yù)后的估計提供了依據(jù)和前提。

本研究顯示: FDG PET診斷胃腸道腫瘤原發(fā)灶準確率為92%(23/25)，而PET/CT診斷原發(fā)灶準確率為96%(24/25)。其中1例胃癌FDG PET顯像陰性,CT平掃診斷惡性病變，病理證實為印戒細胞癌。說明在胃腸道腫瘤的診斷及分期探測上，CT平掃可以彌補PET顯像的不足，提高病灶的檢出率。

本研究的PET/CT對胃腸道腫瘤分期診斷的靈敏度83.3%（10/12），特異度92.3%（12/13），陽性預(yù)測值90.9%（10/11），陰性預(yù)測值85.7%（12/14），準確度88%（22/25）。Abdel-Nabi等[6]對44例活檢證實和4例臨床高度懷疑為結(jié)直腸癌的患者施行FDG-PET檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FDG PET對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感度為29%,對肝轉(zhuǎn)移的敏感度為88%。肖亞景等[7]報告單純PET對胃癌的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為60%(6/10),特異性和準確性分別為100%、74.5%。而CT對局部淋巴結(jié)檢出準確性不高,文獻報告為51%～58.6%[7]。徐萬峰等[8,9]報告單純胃鏡活檢診斷胃癌準確率為80.2% ,但胃鏡無法診斷胃外轉(zhuǎn)移病灶。與上述報告相比，本研究結(jié)果顯示PET/CT診斷胃腸道腫瘤及其轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度、特異度、準確度優(yōu)于單純的PET、CT或內(nèi)鏡檢查，且有全身意義，尤其是對遠處轉(zhuǎn)移灶的尋找并定位、定性有著比其他檢查方法無可比擬的優(yōu)勢，對胃腸道腫瘤術(shù)前分期起到了決定性的作用，為手術(shù)定位提供了有力的依據(jù)，這樣可以減少手術(shù)時間及不必要的大范圍切除術(shù)。

胃腸道腫瘤術(shù)后較易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，是胃腸道腫瘤死亡率高的重要原因，所以術(shù)后正確的再分期及準確評價療效則有助于制定合理的個性化治療方案，提高患者的生存率。但復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移在出現(xiàn)形態(tài)學改變后方能被傳統(tǒng)影像如CT、MRI、超聲發(fā)現(xiàn)，由于受手術(shù)、放療所致炎性反應(yīng)及解剖結(jié)構(gòu)改變的影響，術(shù)后局部復(fù)發(fā)及腹盆腔轉(zhuǎn)移的早期診斷較困難。傳統(tǒng)影像學檢查（CT、MRI等）在探查局部及遠處轉(zhuǎn)移灶方面誤差高達30%～40%[10]。

本研究結(jié)果顯示，PET/CT顯像檢測胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移具有較高的敏感性97.1%（34/35）和特異性82.4%（14/17），陽性預(yù)測值91.9%（34/37），陰性預(yù)測值為93.3%（14/15），準確度為92.3%（48/52）。Votrubova等[11]研究對84例結(jié)直腸癌術(shù)后患者均行PET和PET/CT檢查，其對照結(jié)果表明，PET對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度、特異度和準確率分別為80%、69%和75%，而PET/CT則為89%、92%和90%，特異性及準確性均明顯高于單純PET；CT所示6例直徑小于1 cm的肺、肝臟及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因病灶過小未見示蹤劑濃聚而被單純PET漏掉，卻被PET/CT檢出。Huebner等[12]采用Meta分析法計算5項研究中PET/CT對366例結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)診斷的準確性，整體靈敏度為94.5%，特異度為97.7%。Lonneux等[13]比較了PET/CT和強化CT對28例結(jié)直腸癌術(shù)后可疑復(fù)發(fā)患者診斷的準確性，經(jīng)手術(shù)病理及影像檢查證實l5例僅局部復(fù)發(fā)，PET/CT診斷靈敏度、特異度分別為100%、98%，而強化CT分別為95% 、73%。本研究結(jié)果與上述文獻報道的結(jié)果相比，靈敏度明顯高于PET及CT顯像，雖然特異度與文獻報道有一定偏差，但仍高于PET及CT顯像，說明在胃腸道腫瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)的探查上，顯示PET/CT顯像比PET更具有優(yōu)勢。

另外，本研究中，23.1%的患者PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)病灶多于單純的CT平掃，顯示了多發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶，因而改變了臨床治療策略。而PET/CT中CT平掃對病灶的定位更具優(yōu)勢，同時減少FDG攝取陰性的腫瘤漏診，彌補了PET顯像的不足，增加了對復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的檢出率。說明PET和CT相互補充減少各自的假陰性提高了病灶的檢出率，使診斷效能進一步提高。因此，PET/CT顯像用于檢測胃腸道腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有較高的價值。

腫瘤術(shù)后的患者，一些特定的腫瘤標志物（如CEA）的升高，往往是提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重要提示性標志之一，但腫瘤標志物升高常伴有影像學檢查陰性，以至于最終不得不依靠第二次手術(shù)[14]。本研究中12例腫瘤標志物異常升高者，11例PET/CT顯像發(fā)現(xiàn)惡性病灶，說明PET/CT有助于檢出CEA升高患者的體內(nèi)惡性病灶[15]，有很好的輔助診斷價值。本研究中對于肝臟轉(zhuǎn)移的介入或手術(shù)切除的患者，其腫瘤壞死和殘留病灶的密度差異一般不明顯，CT難以判斷[16,17]，PET/CT顯像可以明確了解殘留腫瘤組織的部位、大小及活力。說明18F-FDG PET/CT可以客觀地反映療效。

本文28.6 %（22/77）經(jīng)過PET/CT全身顯像后，改變了治療計劃，說明PET/CT提供準確的分期診斷信息，避免了過度手術(shù)和醫(yī)療資源浪費。

盡管FDG PET/CT顯像在胃腸道腫瘤的診斷、分期、再分期上有著自己獨特的優(yōu)勢，但是仍要排除假陰性和假陽性。分析本研究中假陰性者，對于直徑小于0.5cm的微小病灶，PET/CT可能無法有效探測，這和PET/CT本身機器本身空間分辨率等技術(shù)條件制約有關(guān)。而一些特殊不滯留18F-FDG的特殊病理類型的腫瘤，如胃印戒細胞癌、肝細胞肝癌、腎透明細胞癌等且腫瘤或轉(zhuǎn)移灶較小的患者，PET/CT顯像假陰性，而臨床動態(tài)隨訪有助于確診。而假陽性者，炎性的病變及生理性攝取是PET/CT出現(xiàn)假陽性的主要原因，故對PET/CT顯示可疑病例應(yīng)進一步做胃、腸鏡檢查，或密切隨診以排除炎性病變或生理性攝取。

18F-FDG PET/CT顯像作為一種無創(chuàng)性檢查，對于胃腸道腫瘤的診斷靈敏度高，假陽性低，對于探測有無遠處轉(zhuǎn)移有較高的靈敏度、特異度。PET和CT相互補充可以減少各自的假陰性、假陽性，提高了病灶的檢出率，使診斷效能進一步提高。但是由于PET/CT機器本身的技術(shù)條件的制約，微小病灶容易漏診，所以PET/CT顯像仍需結(jié)合臨床多項指標進行密切隨診。總之，18F-FDG PET/CT一次成像可以對全身進行檢查，對胃腸道惡性腫瘤對于治療前的準確分期、術(shù)后的再分期、治療方案的制定以及療效的評價有著重要意義。對于臨床準確分期,術(shù)后在分期以及治療方案的制定和療效的評價均有重要作用，

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Value of18F-FDG PET/CT Imaging on Diagnosis, Staging, Restaging for Gastrointestinal Tumor

ZHU Feng, WANG Yue-tao, QIAN Zuo-bin, LU Feng, LIU De-feng

(PET/CT Center, Xuzhou Hospital Affiliated to the Medical College, Southeast University, Xuzhou Jiangsu 221009, China)

Objective To investigate the clinical value of fluorine-18-labeled fluorodeoxyglucose(18F-FDG) positron emission tomograpy/computed tomograpy(PET/CT) imaging on diagnosis, staging, restaging for gastrointestinal tumor. Methods The results of PET/CT over 75 patients with gastrointestinal tumors were retrospectively reviewed. The primary lesions were all proved by pathology. The diagnosis of recurrence tumor and/or metastasis was based on pathologic examination, colonoscopy, multi-modality imaging and clinical follow-up. The average follow-up time was 17 months. Results The primary tomour was visualized in 96%(24/25) with PET/CT. The sensitivity,specificity, positive predictive value(PPV),negative predictive value(NPV) and accuracy of PET/CT in staging were 83.3%(10/12),92.3%(12/13), 90.9%(10/11),85.7%(12/14)and 88%(22/25)respectively. The sensitivity,specificity,PPV,NPV and accuracy of PET/CT in restaging were 97.1%(34/35),82.4% (14/17),91.9%(34/3 7),93.3%(14/15)and 92.3%(48/52)respectively. The clinical therapeutic strategies were changed in 22 cases due to the results of PET/CT,and the influence rate of PET/ CT was 28.6 %(22/77).Conclusion PET/CT can detect the primary lesions, recurrence and metastasis of gastrointestinal tumor with high sensitivity and accuracy.18F-FDG PET/CT imaging has increased accuracy of the diagnosis, staging, restaging for gastrointestinal tumor.

gastrointestinal tumor; diagnosis, staging, restaging;PET/CT

R817.4

B

1674-1633(2010)08-0127-04

2009-07-31

本文作者：朱峰，主治醫(yī)師，主攻方向為腫瘤核醫(yī)學。

作者郵箱：i_zf2003@163．com