張欽廷，湯濤

（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所，上海市法醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海200063）

近幾年來，隨著道路交通運輸業(yè)的迅猛發(fā)展以及機動車輛的急劇增長，道路交通事故頻繁發(fā)生，造成嚴重的人身傷害，引起嚴重的社會問題。據(jù)2001年統(tǒng)計，全國發(fā)生道路交通事故76萬余起，死亡10.6萬余人，傷殘54.9萬余人[1]。張玲莉等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在3 547例交通事故傷殘案例中，四肢和顱腦的損傷率、傷殘率最高，四肢和顱腦的損傷率分別為24.3%、42.9%，傷殘率分別為12.3%、23.0%。許多顱腦損傷患者傷后常出現(xiàn)明顯的行為或認知缺陷，不少研究認為創(chuàng)傷性腦損傷患者精神障礙的患病率明顯增高，10% ~20%的患者可發(fā)展為持續(xù)的精神癥狀。張金響等[3]運用DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查-病人研究版（SCID-Ⅰ）工具，發(fā)現(xiàn)255例到達醫(yī)療終結(jié)的道路交通事故所致顱腦損傷患者中185例（72.5%）診斷患有各種亞型精神障礙，其中器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合癥、器質(zhì)性人格改變比例最多，分別為27.5%、22.0%、19.6%。在法醫(yī)精神病學(xué)鑒定實踐中，精神傷殘的評定日益增多。但同時，關(guān)于精神傷殘評定的爭議也日益激烈。本文擬對道路交通事故中精神傷殘評定的評定標準、影響因素、檢查方法問題進行探討，并提出解決精神傷殘評定分歧的思路。

1 概念

不同國家，不同領(lǐng)域，精神傷殘的外延和內(nèi)涵存在較大差別。同時，不同領(lǐng)域精神傷殘評定的標準不盡相同。國外文獻中，涉及傷殘定義有兩個常用術(shù)語，即disability和impairment。一般認為，disability是一個法律概念，由法律、法規(guī)和相關(guān)政策確定。在評定過程中，鑒定人員理解對傷殘的法律概念并將其轉(zhuǎn)換為臨床意義上的概念，Impairment應(yīng)運而生[4]，但兩個概念并不完全相同。美國醫(yī)學(xué)會永久性傷殘評定指南（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）[5]對disability和impairment分別進行了定義。Impairment是指“有健康問題、障礙或疾病者的軀體結(jié)構(gòu)或軀體功能的顯著性偏離、喪失”。disability是指“存在健康問題、障礙或疾病者行動受限或參與受限”。根據(jù)美國社會安全法（Social Security Act），impairment是指“運用醫(yī)學(xué)上認可的臨床或?qū)嶒炇以\斷技術(shù)能發(fā)現(xiàn)的解剖學(xué)、生理學(xué)或心理學(xué)異常導(dǎo)致的結(jié)果”。 disability是指“由于可能導(dǎo)致死亡、長期存在或至少持續(xù)12個月的醫(yī)學(xué)上能發(fā)現(xiàn)的生理或心理損害而導(dǎo)致的參與實質(zhì)性獲益活動的無能力”。

國內(nèi)則未見如此區(qū)分，傷殘是指因外傷而引起的殘疾，具體地講，是指外傷原因引起的身體結(jié)構(gòu)和功能不同程度的喪失而導(dǎo)致生理、心理上的缺陷，以及因此而不同程度地喪失生活自理、工作和社會生活的能力[6]。生活自理、工作能力喪失，是指在外傷所致的身體結(jié)構(gòu)和功能喪失的基礎(chǔ)上，個體在功能的行使和活動方面的無能，即個體在正常范圍內(nèi)或正常方式上進行活動的能力出現(xiàn)任何限制或欠缺。通常認為是組成日常生活的基本部分的喪失，如不能生活自理（洗臉、進食、步行等）。社會活動能力喪失，是指由前述二者引起的個體遭受的不利條件，同時反映個體與環(huán)境的相互影響和對環(huán)境的不適應(yīng)，即依其年齡、性別、社會、文化因素等，正常的交往出現(xiàn)限制或阻止發(fā)揮作用，其特征是本人對自己所期待的個體行為和狀態(tài)產(chǎn)生不協(xié)調(diào)。

《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）指出傷殘（Impairment）是指“因道路交通事故損傷所致的人體殘疾，包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力的不同程度的喪失”。精神傷殘則是指個體遭受外來物理、化學(xué)、生物或心理等因素作用后，大腦功能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)不可逆的認知、情感、意志和行為等方面的精神紊亂和缺損，終身影響個體生活和社會功能[7]。實踐中，常與精神損傷、精神殘疾等產(chǎn)生混淆。

2 評定標準

在美國醫(yī)學(xué)會不斷更新的永久性傷殘評定指南中包含了較為詳盡的精神傷殘的評定方法[8]；同時，2008年3月美國精神病和法律協(xié)會（American Association of Psychiatry and Law）發(fā)布了精神殘疾評定指南 （AAPL Practice Guideline for the Forensic Evaluation of Psychiatric Disability），有效地規(guī)范了精神傷殘的評定。而在中國，僅在《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）、《勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2006）等規(guī)范中有簡單規(guī)定，尚無精神傷殘評定的專門性標準和規(guī)范。

2002年12月1日正式實施的國家強制性標準《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）是道路交通事故傷殘評定的依據(jù)，也是司法精神病學(xué)精神傷殘鑒定實踐中運用最多的標準。但該標準中關(guān)于精神傷殘評定的條款文字簡短，與軀體傷殘混列，分為十個級別，內(nèi)容粗放，可操作性差[9]。從精神障礙角度，首先將精神傷殘限定為顱腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷所致智力缺損或精神障礙，即限定于器質(zhì)性精神障礙，排除所謂的“功能性障礙”，從疾病嚴重程度角度，又分為極度、重度、中度、輕度等四個不同程度，智力缺損如此分級尚可理解，但“精神障礙”如此分度卻與臨床精神病學(xué)脫節(jié)。從功能障礙角度，十個傷殘等級又涉及日常生活、日常生活能力、與日常生活有關(guān)的活動能力、日?；顒幽芰Φ葦?shù)個沒有明確界定的概念，其中又分為嚴重受限、明顯受限、部分受限等不同程度，缺乏分級細則。

精神傷殘的情況難以硬套標準中傷殘等級劃分依據(jù)中的各種程度條款的文字規(guī)定，如腦外傷所致精神病性障礙的傷者，雖然能自己進食、穿衣、翻身等，但卻往往不能過正常人的生活，不能根據(jù)環(huán)境變化調(diào)整自己的日常生活。對此，不同鑒定機構(gòu)采取不同的解決辦法，有的根據(jù)精神科臨床中“重性精神障礙”與“輕型精神障礙”的概念區(qū)分，有的鑒定機構(gòu)直接套用級別。由于道路交通事故精神傷殘的評定缺乏統(tǒng)一、客觀科學(xué)的評定標準，使精神傷殘的等級評定隨意性、主觀性較大，不同鑒定機構(gòu)、不同鑒定人評定的等級可能相差甚遠。葉秀紅等[10]分析38例精神傷殘復(fù)核鑒定案例資料，發(fā)現(xiàn)初次鑒定和復(fù)核鑒定的傷殘等級之間跨度二個級差，甚至三四個級差，評定差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。對此，張登科等[11]認為先分度再套級的辦法能有效減少同行分歧，減少重復(fù)鑒定。

3 影響因素

3.1 顱腦損傷與腦外傷所致精神障礙

精神障礙的發(fā)生率與顱腦損傷程度之間是否存在平行關(guān)系，目前學(xué)界意見尚不一致，有的研究結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)，有的結(jié)果相反。

Levin在閉合性頭部損傷患者傷后6個月進行綜合分析發(fā)現(xiàn)，嚴重損傷組比輕度損傷組的患者表現(xiàn)出更明顯的概念混亂、不準確的自我洞察力、主動性下降及計劃性差。Max研究發(fā)現(xiàn)，嚴重顱腦損傷者人格改變的發(fā)生率為59%，而輕-中度者為5%。Cattelani等研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷的嚴重程度與患者的認知功能損害之間有顯著性。有研究者對中到重度的顱腦損傷患者在傷后6、12、24月分別進行神經(jīng)心理測驗，結(jié)果表明認知的損害與損傷的嚴重程度顯著相關(guān)。張欽廷等[12]研究表明，智能損傷的嚴重程度及精神病性障礙與精神傷殘等級呈負相關(guān)。張金響等發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷程度與精神障礙的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，損傷程度越重，精神障礙的發(fā)生率越高。金雪光等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷的程度、性質(zhì)、范圍與智力損害之間有明顯的相關(guān)性，智力損害組的腦干損傷、顱內(nèi)血腫及大于或等于2個腦葉損傷的比例高于無智力損害組。

一般認為，腦外傷所致精神障礙的發(fā)生、表現(xiàn)形式、嚴重程度與腦損傷的程度、部位、急性期的病理改變和修復(fù)期的后遺病理改變有關(guān)。腦外傷越嚴重、損傷的部位越廣泛越容易引起精神障礙。但在有些情況下創(chuàng)傷的嚴重程度和精神障礙的嚴重程度不成正比，輕度顱腦損傷者出現(xiàn)嚴重結(jié)果的情況并不少見。

關(guān)于輕度腦損傷患者是否存在腦器質(zhì)性損害曾經(jīng)有很大的爭議，但越來越多的研究支持輕度腦損傷可引起腦器質(zhì)性損害。實驗室研究發(fā)現(xiàn)輕型腦損傷的動物在光鏡下顯示輕微腦水腫，電鏡下有廣泛而顯著的神經(jīng)元線粒體腫脹和移位以及軸突的細胞骨架排列紊亂。對人類輕度腦損傷患者的神經(jīng)病理學(xué)研究較少，但也有人發(fā)現(xiàn)其有神經(jīng)病理改變的特征，甚至在沒有意識喪失的情況下也能見到。目前傾向認為輕度腦損傷是一種彌漫性的腦損傷。陳敏等[14]研究發(fā)現(xiàn)，盡管腦影像學(xué)和腦電生理檢查只顯示部分輕度腦損傷有可見的腦結(jié)構(gòu)和腦電異常，但神經(jīng)心理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)認知功能障礙卻是廣泛而持久的。

廣泛性腦損傷引起精神功能的全面障礙，如急性期譫妄或昏迷，慢性期的癡呆等。顳葉損傷容易引起認知功能障礙，其次是前額葉及額葉眶部。前額葉、顳葉損傷常引起人格改變，頂葉損傷容易引起認知功能障礙；腦基底節(jié)損傷容易引起記憶損害。腦外傷后遺病理改變，如瘢痕、粘連、囊腫、腦積水等也常引起神經(jīng)精神癥狀。張金響等運用單因素分析發(fā)現(xiàn)，左額葉和左顳葉損傷與顱腦損傷所致精神障礙的發(fā)生率明顯相關(guān)，但logistic回歸分析未能證實。此外，外傷后社會心理因素及受傷前的人格特征，對其臨床表現(xiàn)、病程和預(yù)后也有一定影響。

3.2 功能障礙與精神傷殘

當(dāng)代神經(jīng)精神科學(xué)研究不僅重視結(jié)構(gòu)，更重視功能和整體。Fabiano等認為患者功能評估的重要性已經(jīng)成為首要的關(guān)注要點，Casey認為對腦損傷患者社會功能評定可能比評定癥狀的嚴重性更適用、恰當(dāng)。Temkin等認為功能狀態(tài)檢查能較全面的反映顱腦損傷后的功能障礙?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘評定》（GB18667-2002）明確指出傷殘“包括精神的、生理功能的和解剖結(jié)構(gòu)的異常及其導(dǎo)致的生活、工作和社會活動能力的不同程度的喪失”。陶華等[15]采用社會功能缺陷篩查量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）、大體評定量表（Global Assessment Scale，GAS）和功能大體評定量表 （Global Assessment Function，GAF）評估顱腦損傷患者的社會功能，結(jié)果顯示，社會功能缺陷在有和無腦器質(zhì)性損傷客觀證據(jù)的兩組的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張登科等采用簡單劃分評定的方法，認為工作能力、家庭職能、社交功能、生活自理、智商差異在不同傷殘等級組間有統(tǒng)計學(xué)意義，鑒定時被鑒定人的家庭職能、社交功能和生活自理是決定傷殘等級的主要因素。在精神傷殘的相關(guān)研究中，迄今未見被鑒定人生活、工作和社會活動能力喪失程度的系統(tǒng)評價研究，成為道路交通事故中精神傷殘評定研究的一大不足之處。

3.3 評定時機與精神傷殘

評定時機應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準，顱腦損傷的恢復(fù)是個緩慢的過程，腦外傷所致嚴重的精神障礙的逐步恢復(fù)并穩(wěn)定可能需要2~3年，甚至更長的時間。湯濤等[16]分析不同時段腦外傷患者SDSS、ADL得分的差異，解決腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定時機問題，認為腦外傷所致精神障礙評殘時機應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)以后，輕度范圍傷殘（7～10級）最佳評殘時機為腦外傷后6個月，中度、重度傷殘（1～6級）評殘時機以腦外傷后9個月為宜。

3.4 賠償心理與精神傷殘

賠償因素是否對顱腦損傷患者的神經(jīng)心理測驗成績有影響，存在著不同觀點。Evans認為少數(shù)輕度腦損傷患者詐病、偽裝或有賠償性神經(jīng)癥，大部分患者為真正的主訴。也有人認為患者的心理測驗成績與保險金額的數(shù)量有關(guān)系。高北陵等[17]發(fā)現(xiàn)由于“賠償”或“獲益”心理，偽裝精神傷殘的人數(shù)比例高達74.5%。

4 檢查方法

張金響等發(fā)現(xiàn)，BEAM異常程度越重，精神障礙的發(fā)生率越高，認為BEAM對顱腦損傷的敏感性較高，對確立器質(zhì)性因素的存在提供了強有力的證據(jù)。也有人探索事件相關(guān)電位在精神傷殘評定中作用。

陳敏等采用涉及智力、記憶、注意、言語運動和執(zhí)行功能等的12項神經(jīng)心理測驗研究發(fā)現(xiàn)，輕度腦損傷患者的腦CT/MRI檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者占64.1%，腦電地形圖（BEAM）檢查異常率為34.8%。盡管腦影像學(xué)和腦電生理檢查制顯示部分輕度腦損傷有可見的腦結(jié)構(gòu)和腦電異常，但神經(jīng)心理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)認知功能障礙卻是廣泛而持久的，提出當(dāng)腦影像學(xué)和腦電生理檢查結(jié)果均為陰性時，神經(jīng)認知功能障礙應(yīng)考慮作為腦損傷的重要依據(jù)之一。認為Stroops字色干擾測驗對測查執(zhí)行功能中的心理控制和反應(yīng)的可塑性較敏感，常用于額葉損害患者。

聚焦于精神傷殘評定中詐病識別，高北陵等創(chuàng)制二項數(shù)字必選實驗、簡易精神癥狀自陳量表等方法，并在鑒定實踐中加以運用。

5 展望

由于已有研究結(jié)果不盡一致，且部分必須研究尚未進行，當(dāng)前中國尚無精神傷殘評定的專門性標準和規(guī)范，嚴重限制了道路交通事故中精神傷殘的標準化評定，容易在鑒定實踐中造成分歧。唯有開展專項研究，通過分析顱腦損傷部位、性質(zhì)、嚴重程度以及治療方法、目前功能障礙等對腦外傷所致精神障礙者精神傷殘的影響效應(yīng)，規(guī)范腦外傷所致精神障礙者的臨床、實驗室和心理學(xué)檢查方法，方能為制定道路交通事故中腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定標準和規(guī)范奠定堅實的理論基礎(chǔ)，最終實現(xiàn)精神傷殘評定的規(guī)范化和標準化。

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