有關(guān)局限性孤立型細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的診斷已有不少文獻(xiàn)報道[1～7],本研究對孤立型BAC 30例的螺旋CT圖像進(jìn)行MPR重建,并與橫斷面圖像進(jìn)行對照分析,旨在探討MPR重建對孤立型BAC的診斷價值。

1.對象和方法

1.1 一般資料 搜集山東省章丘市人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、直徑＜3cm的孤立型BAC患者30例,其中,男18例,女12例;年齡43～74歲,平均56歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽23例、發(fā)熱10例、痰中帶血8例和胸痛7例,體檢發(fā)現(xiàn)7例。病灶位于右肺上葉9例、中葉4例、下葉5例,左肺上葉7例和左肺下葉5例。

1.2 檢查方法 采用SIEM ENSSensation64全身螺旋CT掃描機(jī),掃描范圍從肺尖至肺底,層厚5mm, 120kV,180m A,螺距1.25,病變區(qū)域以0.6mm或1mm層厚重建并將數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行MPR重建,采用肺窗及縱隔窗對病灶內(nèi)部及周圍情況進(jìn)行觀察。以肺內(nèi)病灶中心為固定點(diǎn),分別繞X、Y、Z軸轉(zhuǎn)動平面,尋找顯示各個征象和顯示病灶最大面圖像。常規(guī)橫斷面掃描與M PR重建對孤立型BAC的“磨玻璃征”、“空泡征”、“分葉征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征的顯示率進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

與橫斷面圖像比較,MPR圖像能顯著提高孤立型BAC“分葉征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、“空泡征”、血管集束征等征象的顯示率,M PR有利于鑒別空泡征與支氣管充氣征(表1,圖1～12)。

表1 孤立型BAC橫斷面與MPR的征象顯示率比較 (例,%)

3.討論

3.1 BAC的臨床特點(diǎn) BAC的病因尚不明確。BAC起源于細(xì)支氣管和肺泡上皮,是一種分化較好的腺癌,占原發(fā)性肺癌的2%～5%。國外報道[1],近年來發(fā)病率有增加趨勢,在原發(fā)性肺癌中占24%,成為最常見的肺癌之一。BAC具有不同生長方式和混合性的組織學(xué)特征及多種臨床表現(xiàn),影像表現(xiàn)也呈多樣性。BAC患者多見于非吸煙人群,男女之比近1∶1,發(fā)病年齡低于非BAC腺癌患者[1]。本組病例男性居多,平均年齡56歲,與國內(nèi)報道相近[2]。臨床癥狀以咳白色泡沫痰較常見,占58.5%;其他癥狀無特異性;體檢發(fā)現(xiàn)7例,占23%。

3.2 BAC的病理和CT特征 BAC的病理特征是腫瘤細(xì)胞(類似Ⅱ型肺泡細(xì)胞的立方體細(xì)胞和類似細(xì)支氣管細(xì)胞的柱狀細(xì)胞)沿肺泡壁或細(xì)支氣管壁生長,肺正常結(jié)構(gòu)未被破壞,腫瘤分泌的黏液充滿肺泡。X線或CT常見支氣管氣相和空泡征?？张菔悄[瘤組織中殘留的正常或氣腫的肺組織、壞死組織及擴(kuò)張的細(xì)支氣管[2]。根據(jù)BAC的影像表現(xiàn),常分為結(jié)節(jié)型、實(shí)變型和多結(jié)節(jié)型,以結(jié)節(jié)型最常見。孤立型BAC影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣,近年來的研究證實(shí),對孤立型BAC有診斷價值的常見征象有:“磨玻璃征”、“空泡征”、“分葉征”、“毛刺征”、胸膜凹陷征、支氣管充氣征及血管集束征。

3.3 CT對BAC的診斷價值 對孤立型BAC診斷的關(guān)鍵是利用影像技術(shù)更準(zhǔn)確地顯示這些有診斷價值的征象,敏感、準(zhǔn)確地反映病灶的形態(tài)學(xué)改變,才能進(jìn)一步提高孤立型BAC的診斷準(zhǔn)確率。CT較常規(guī)X線能更好地顯示BAC的特征、征象及分型,但CT常規(guī)橫斷面圖像對征象的顯示存在不足,有一定的局限性,而隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,特別是64層螺旋CT的使用,實(shí)現(xiàn)了大范圍超薄層連續(xù)掃描,為圖像的多平面重建及三維重建奠定了良好基礎(chǔ)。我們的結(jié)果顯示,64層螺旋CTMPR重建圖像較常規(guī)橫斷面圖像能更好地顯示孤立型BAC的各種征象。

3.4 MPR圖像與常規(guī)軸位圖像對孤立型BAC征象比較

3.4.1 磨玻璃征 磨玻璃影與腫瘤細(xì)胞呈伏壁式生長,部分肺泡充滿氣體,部分充滿黏液和細(xì)胞脫屑有關(guān)。1996年Jang等[3]把半透明、霧狀、模糊密度陰影,在其中尚能見到含氣的支氣管和血管結(jié)構(gòu)者稱為磨玻璃影,在BAC的出現(xiàn)率為19%～55%,Jang認(rèn)為磨玻璃密度影可能是局灶性BAC的一種早期征象,在分析局限性磨玻璃密度影與早期肺癌的關(guān)系時,多數(shù)學(xué)者將影像表現(xiàn)分為完全磨玻璃密度影和混有磨玻璃密度的結(jié)節(jié)影。據(jù)統(tǒng)計(jì),完全磨玻璃密度影中惡性病變占71.4%,混有磨玻璃密度的結(jié)節(jié)影中惡性病變占93.3%[4]。常規(guī)橫斷面平掃CT對磨玻璃密度影的顯示大部分表現(xiàn)局限性小片狀模糊陰影,64層螺旋CT薄層重建并MPR成像從各個方向清晰觀察到病灶內(nèi)走行的血管及支氣管影證實(shí)病變?yōu)槟ゲＡ芏扔?本組常規(guī)橫斷面平掃發(fā)現(xiàn)磨玻璃密度12例,占40%,MPR重建發(fā)現(xiàn)21例,占70%。其中完全磨玻璃密度14例,混有磨玻璃密度的結(jié)節(jié)7例。

3.4.2 孤立型BAC的邊緣征象 ①“分葉征”主要是癌組織向周圍生長不均,或其鄰近的支氣管、血管暫時和局部地阻礙癌組織生長所致;②“臍凹征”是分葉征的一種特殊表現(xiàn),是指病灶朝肺門方向局部凹陷形成的切跡;③棘突是在縱隔窗上病灶邊緣尖角狀突起,突起的數(shù)目可多可少,棘突在肺癌病理上是腫瘤向周圍肺間質(zhì)浸潤生長;④毛刺在肺癌主要是癌腫向肺組織浸潤生長,其次為灶周肺組織炎癥反應(yīng)和鄰近淋巴管及小血管內(nèi)癌栓,主要表現(xiàn)為密集短毛刺和密集長短不一毛刺[4]。上述幾種邊緣征象反應(yīng)了肺癌的生長方式,對肺癌的影像診斷有著非常重要的價值,由于腫瘤生長是不平衡的,這些邊緣征象的生長方向是三維的[5],因此,單純橫斷面圖像對以橫向生長為主的邊緣征象顯示清楚,而對以縱向及其他方向生長為主的邊緣征象不能很好地顯示,而MPR圖像以肺內(nèi)病灶為中心點(diǎn),分別繞X、Y、Z軸轉(zhuǎn)動平面,尋找顯示各個征象和病灶最大截面圖像。因此,MPR能夠比較全面、靈活、充分地顯示病灶的邊緣征象,為明確診斷提供有利證據(jù)。在本組統(tǒng)計(jì)的“分葉征”及“毛刺征”方面,常規(guī)橫斷面顯示分別為23例和24例;而MPR顯示分別為27例和28例。

圖1 ～4 左上肺細(xì)支氣管肺泡癌。 圖1 橫斷面肺窗示左上肺磨玻璃密度結(jié)節(jié),密度不均勻,邊緣毛糙,結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)示粗大血管達(dá)結(jié)節(jié)邊緣。 圖2 縱隔窗示結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)低密度灶,邊緣不規(guī)則。 圖3 MPR冠狀位肺窗示結(jié)節(jié)呈明顯分葉狀,邊緣更加毛糙,結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)見粗大血管聚集及支氣管充氣征。 圖4 MPR矢狀位肺窗示結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣相并中斷,更明顯顯示結(jié)節(jié)邊緣毛刺征。 圖5,6 右中葉細(xì)支氣管肺泡癌。 圖5 橫斷面縱隔示窗右中葉實(shí)性結(jié)節(jié),邊緣分葉。 圖6 冠狀位縱隔窗示結(jié)節(jié)分葉更加明顯,結(jié)節(jié)內(nèi)示支氣管氣相。 圖7～9 右上肺細(xì)支氣管肺泡癌。 圖7 橫斷面肺窗示右上肺桑葚樣軟組織結(jié)節(jié),邊緣不規(guī)則分葉,內(nèi)部散在泡性透光區(qū)。 圖8 橫斷面縱隔窗顯示結(jié)節(jié)明顯分葉。 圖9 MPR矢狀位肺窗除顯示結(jié)節(jié)明顯分葉、毛刺外,結(jié)節(jié)前緣示胸膜凹陷,后下緣與血管相連。 圖10～12 右上肺細(xì)支氣管肺泡癌。 圖10橫斷面肺窗示右上肺片狀軟組織密度陰影,邊緣不規(guī)則、毛糙,內(nèi)側(cè)示血管聚集,外側(cè)示胸膜牽拉。 圖11 MPR冠狀位肺窗示病灶內(nèi)明顯空泡征,邊緣深分葉,周圍密度較淡呈“環(huán)暈征”。病灶與肋胸膜及葉間胸膜間示典型胸膜凹陷。 圖12MPR矢狀位肺窗與冠狀位同樣明確顯示病灶內(nèi)空泡征,周圍“環(huán)暈征”及鄰近葉間胸膜被牽拉表現(xiàn)

3.4.3 空泡征和充氣支氣管征 空泡征是指腫瘤內(nèi)＜5mm的氣體密度影,病理基礎(chǔ)為腫瘤內(nèi)還有未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織?？张菡骺赡苁切A形、卵圓形和條狀空氣低密度影,充氣支氣管征在病理上為腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長,尚未完全破壞侵蝕支氣管,而表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)殘留含氣支氣管?？张菡骱椭夤軞庀笤贐AC的出現(xiàn)率為50%～76%,高于其他肺腫瘤[6]。因此,很好地顯示空泡征和支氣管氣象是診斷BAC的又一重要影像依據(jù),橫斷面圖像只是顯示了空泡和支氣管氣象的斷面,不能準(zhǔn)確地區(qū)分空泡征或支氣管氣象,而MPR多方位成像能沿氣管長軸清晰顯示病灶內(nèi)氣管影,明確區(qū)分是空泡還是支氣管氣象,降低兩者的假陽性率,明確顯示征象。本組有4例橫斷面誤認(rèn)為“空泡征”,而MPR證實(shí)為充氣支氣管,避免了對征象的誤判。

3.4.4 胸膜凹陷 胸膜凹陷征的病理基礎(chǔ)為鄰近胸膜的腫瘤內(nèi)纖維瘢痕組織收縮,收縮力通過瘤體周圍鄰近的纖維網(wǎng)架傳遞到臟層胸膜,將其拉向瘤體形成的胸膜幕狀表現(xiàn)。CT表現(xiàn)主要有3種:①CT掃描正在胸膜凹陷的中心,呈三角形或喇叭口形;②CT掃描在胸膜凹陷的邊緣,呈線狀影;③相鄰的水平裂或葉間裂胸膜凹陷表現(xiàn)為曲線影。胸膜凹陷征在肺癌多于良性病變,在常規(guī)橫斷面掃描中因掃描角度不同產(chǎn)生不同的影像表現(xiàn)或遺漏,而MPR可以多角度調(diào)整與其平行,直觀、清晰顯示典型胸膜凹陷征。我們的結(jié)果顯示,常規(guī)橫斷面圖像顯示較典型胸膜凹陷征 15例,占50%;而MPR圖像顯示21例,占70%。MPR圖像明顯提高此征象顯示率,有助于孤立型BAC的明確診斷。

3.4.5 血管集束征 血管集束征是指腫瘤周圍的血管向瘤體聚集。血管在腫瘤邊緣中斷或穿過腫瘤。肺癌有此表現(xiàn),炎性腫塊也可有此表現(xiàn),但據(jù)統(tǒng)計(jì),此征惡性明顯高于良性,在顯示此征象方面,MPR圖像同樣可以沿著血管走行重組,更好地顯示血管聚集情況,而橫斷面圖像由于角度問題對此征顯示不全或遺漏。本組顯示血管集束征,常規(guī)橫斷面顯示18例,占60%;MPR圖像顯示27例,占90%。充分認(rèn)識各種征象并結(jié)合臨床資料對孤立型BAC的診斷及鑒別診斷是非常重要的。研究發(fā)現(xiàn),肺部MPR圖像后處理較常規(guī)橫斷面圖像能更好地顯示上述征象。

3.5 孤立型BAC的鑒別診斷 孤立型BAC常誤診為結(jié)核和炎癥[7]。本組誤診 7例中,有5例屬實(shí)變型,均誤診為炎癥或結(jié)核,因此在未查出病原菌的情況下,經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療無效或效果不好時,應(yīng)充分利用多層螺旋CT多平面重建技術(shù)仔細(xì)尋找和發(fā)現(xiàn)孤立型BAC的各種影像表現(xiàn),不要忽視較明顯的BACCT征象,減少誤診,對診斷不清者應(yīng)盡早行經(jīng)CT導(dǎo)引下穿刺活檢確診。

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