邵玉軍 金叢軍 張曉勇 宋偉

肝動(dòng)門脈瘺封堵術(shù)治療惡性頑固性腹水1例

邵玉軍 金叢軍 張曉勇 宋偉

1 病例資料

患者男，69歲，因腹脹，乏力，納差3個(gè)月余于2009年7月29日入院?；颊?009年4月出現(xiàn)腹脹，乏力，納差。行腹部B超及CT檢查示，肝內(nèi)多發(fā)占位，肝硬化，大量腹腔積液，脾大。以原發(fā)性肝癌晚期收住院。既往有多年大量飲酒史，近十年來飲白酒500mL/d。無慢性肝炎病史，高血壓病史十余年，血壓一直在160/80mmHg左右，未正規(guī)服用降壓藥物。入院查體：T36.9℃，P82/min，R19/min，BP150/80mmHg，皮膚色素沉著，鞏膜黃染，肝掌，面部可見蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下及劍突下可及，質(zhì)韌，無壓痛，移動(dòng)性濁音陽性，腹圍102cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT28.1U／L，AST52U／L，GGT223.0U／L，TBiL94.6μmol/L，ALB38.2G/L，TBA120.8μmol/L，WBC7.2×109/L，RBC2.51×1012/L，HGB95g/L，PLT65×109/L；各型病毒性肝炎血清標(biāo)志檢查均陰性。予保肝、利尿，提高膠體滲透壓，間斷腹腔穿刺抽放腹水12次(約2000mL/次)，腹脹癥狀無明顯緩解，腹圍無減小。分析病情：肝功尚可，白蛋白不低，腹水產(chǎn)生原因?yàn)楦斡不砥谑Т鷥?、門脈高壓，但腹水生成速度快異常。為進(jìn)一步明確腹水產(chǎn)生原因，于2009年8月4日行DSA造影：①肝左葉外側(cè)段大片腫瘤血管及染色；肝右葉未見腫瘤染色。②門脈主干在動(dòng)脈早期即顯示，用間接門脈造影門脈顯示不清。分析造成門脈高壓的原因中，動(dòng)門脈瘺占了較大比重。更換7F血管鞘，5FRH管選入肝固有動(dòng)脈，引導(dǎo)交換導(dǎo)絲進(jìn)入肝右動(dòng)脈，退出肝管，送入5F球囊導(dǎo)管至肝右動(dòng)脈。經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺引導(dǎo)cobra導(dǎo)管進(jìn)入腸系膜上動(dòng)脈，球囊加壓阻斷肝動(dòng)脈血流，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈行間接門脈造影門脈全程通暢。自球囊導(dǎo)管送入3F微導(dǎo)管至肝右動(dòng)脈，造影見多發(fā)動(dòng)門脈瘺。彈簧圈4枚封堵肝右動(dòng)脈。再次肝動(dòng)脈造影動(dòng)門脈瘺消失。經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈行間接門脈造影示門脈全程通暢。術(shù)后保肝對(duì)癥支持治療，肝功能逐漸趨于恢復(fù)正常(圖1)增長(zhǎng)，腹圍控制在84cm出院。

2 討論

肝癌肝硬化晚期，因肝硬化失代償，門脈高壓引起大量腹水患者常見，其中肝癌合并肝動(dòng)脈—門脈瘺(APS)因其形成機(jī)制特殊往往造成頑固性腹水，同時(shí)腹水的控制也頗為棘手。

2.1 腹水形成原因 本例患者腹水形成的主要原因考慮為肝動(dòng)門靜脈瘺(APS)的形成，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)了解到APS的形成機(jī)制有以下幾種[1-3]:①腫瘤直接侵犯：即腫瘤組織直接侵犯破壞肝動(dòng)脈，靜脈和門脈主干或分支，使肝動(dòng)脈血流短路直接注門脈系統(tǒng)；②經(jīng)血管途徑：門靜脈癌栓由肝動(dòng)脈分支滋養(yǎng)，這種滋養(yǎng)血管的增粗和擴(kuò)張也是動(dòng)門脈瘺形成的始動(dòng)因素；③肝動(dòng)脈和門靜脈分支同步且彼此相鄰是肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的又一個(gè)常見原因；④由于腫瘤血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的作用，造成肝動(dòng)脈-門靜脈間形成新生血管網(wǎng)。肝癌晚期患者，大量腹水已成為各種介入治療的禁忌證，但其中部分患者可能極其適合通過介入治療改善癥狀，提高生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生，尤其是介入科醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真分析病情，爭(zhēng)取患者及家屬理解的同時(shí)，勇于探索，力爭(zhēng)為此類患者提供幫助，不要輕易說無能為力。

圖1 補(bǔ)充圖注

2.2 診斷方法 多普勒彩超及增強(qiáng)CT可見動(dòng)脈期門靜脈主干及分支提前強(qiáng)化，近段門脈支較遠(yuǎn)段分支強(qiáng)化滯后，進(jìn)腫瘤的門脈分支較其他分支強(qiáng)化早，偶可見癌周出現(xiàn)楔形強(qiáng)化等征象[4]，但往往會(huì)受到掃描時(shí)間、定位、圖像采集等諸多因素影響而漏診誤診。肝動(dòng)脈造影對(duì)APS的診斷更為直觀準(zhǔn)確，通過肝動(dòng)脈造影可明確動(dòng)脈強(qiáng)化時(shí)是否存在門脈的提前顯影，同時(shí)經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈等門脈側(cè)支間接造影可進(jìn)一步明確。

2.3 治療措施 本例患者為肝癌晚期，腹水主要因PSA所致。利用提高膠體滲透壓，使用大量利尿劑，甚至腹腔置管抽放腹水等姑息治療的方法都難以使腹水得到有效的控制。肝動(dòng)門脈瘺的栓塞封堵治療將導(dǎo)管插入細(xì)小的動(dòng)脈分支進(jìn)行栓塞，在瘺的近斷栓塞使門靜脈血流量立即減少，門靜脈壓力可即刻減低，因而效果極佳，且治療安全、有效、死亡率低、創(chuàng)傷小、可重復(fù)栓塞，對(duì)肝癌晚期患者起到減輕痛苦、提高生活質(zhì)量、延緩生命起到重要作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.13.037

102413 中國(guó)核工業(yè)北京四0一醫(yī)院腫瘤科 (邵玉軍 金叢軍 張曉勇 宋偉)