錢 峰

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加強(qiáng)病歷檔案利用在醫(yī)療管理中的功效

錢 峰

福建省醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

在新的發(fā)展形勢下，病歷檔案的利用對(duì)醫(yī)療管理工作愈顯重要。如何用發(fā)展的思維來有效開展利用工作應(yīng)引起人們的重視。文章簡述了病歷檔案對(duì)醫(yī)療管理的重要作用，提出了包括提高病案管理人員能力在內(nèi)的探索性思路，以期更好地做好病歷檔案的利用和對(duì)醫(yī)療管理的促進(jìn)工作。

病歷檔案 管理 利用

隨著近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息管理技術(shù)的發(fā)展，病案管理學(xué)已成為新興的學(xué)科，并在實(shí)踐中有了長足的發(fā)展，病案管理工作也受到了重視。對(duì)醫(yī)院管理工作來說，病案利用與管理是一個(gè)極其重要的組成部分。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的深入和人民群眾健康意識(shí)與法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，2002年9月1日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的施行徹底改變了以往除醫(yī)務(wù)人員外，利用者和患者本人只能復(fù)印病歷檔案中出院小結(jié)、長短醫(yī)囑單等主觀病歷，其他客觀病歷內(nèi)容不能查閱或復(fù)印的狀況。該條例第十條從法律角度闡明了在醫(yī)療管理中病案利用人員“有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！辈还苁轻t(yī)療統(tǒng)計(jì)、專業(yè)研究、醫(yī)療評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理評(píng)審還是解決醫(yī)療糾紛，都需要利用病案作為基本依據(jù)。因此，為完善醫(yī)療管理，醫(yī)院檔案部門逐步加大病歷檔案信息資源的開放與利用力度。病案中極其豐富的醫(yī)療信息，在保證醫(yī)患雙方利益的同時(shí)最大程度地開放和共享，將大大促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

1 醫(yī)療管理中病歷檔案利用的趨勢和要求

1.1 病歷檔案利用人群成倍擴(kuò)大

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第26條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、治療的知情權(quán)利?！弊罡呷嗣穹ㄔ骸蛾P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”因此，病案不是單純的醫(yī)療活動(dòng)記錄。利用者不僅有醫(yī)院內(nèi)部工作人員，而且擴(kuò)大到與醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)療關(guān)系的人員、政府行政部門(公、檢、法)、醫(yī)療保險(xiǎn)、企事業(yè)單位的管理人員、醫(yī)學(xué)科學(xué)、社會(huì)科學(xué)研究人員等均可成為病案的實(shí)際利用者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我省某三甲醫(yī)院每年利用病歷檔案的人次以140%的速度增長，相關(guān)單位部門調(diào)用病案數(shù)量以每年近125%的速度增長。

1.2 病歷檔案利用目的多樣化

病案不僅有利于患者了解病情、醫(yī)療費(fèi)用，隨著病案“陽光化”和“舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，病案還具備了更多的法律意義。病案既是涉案理賠和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的基本憑證，又是司法機(jī)關(guān)做出鑒定、判決和處理糾紛等的重要法律依據(jù)，并在涉及公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權(quán)利方面的問題上提供第一手資料和原始證明。在社會(huì)價(jià)值方而，其為疾病流行監(jiān)測控制、衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、預(yù)防保健、計(jì)劃生育、地方病及職業(yè)病防治等提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，發(fā)揮應(yīng)有的信息支持、儲(chǔ)備與利用功能。病案詳細(xì)記錄了有關(guān)疾病的狀況、診療過程和結(jié)果，是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)和智慧的結(jié)晶，也是難得的醫(yī)學(xué)研究素材，同時(shí)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)質(zhì)量、效率等也是不可缺少的評(píng)價(jià)依據(jù)，是進(jìn)行醫(yī)療工作決策和制定科學(xué)工作計(jì)劃的基礎(chǔ)，病案信息的廣泛利用同時(shí)也為醫(yī)院競爭提供必要的信息來源和技術(shù)支撐。

1.3 病歷檔案利用已具備網(wǎng)絡(luò)化的基礎(chǔ)和要求

以往病案利用多采用手工檢索與摘錄，現(xiàn)今電子病歷的廣泛應(yīng)用，使得病案檢索實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化。但以個(gè)人為單位，一人一案是病案最為顯著的特點(diǎn)。它的形成周期長，保存分散。病案材料分散在不同的醫(yī)院之中。醫(yī)院病案管理努力的目標(biāo)，就是有效地保證每個(gè)人病案的完整性和系統(tǒng)性。因此，醫(yī)院一方面要注意本院病案的累積，一方面要通過完善網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，對(duì)有關(guān)醫(yī)院的同一病人的病案信息進(jìn)行整合，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)相應(yīng)的權(quán)限，能夠隨時(shí)在醫(yī)院各個(gè)授權(quán)終端進(jìn)行檢索查閱，提高病案使用效率，為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供優(yōu)越的檢索與利用條件。病案信息交流網(wǎng)絡(luò)化能幫助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解患者以前治療及檢查的準(zhǔn)確資料，醫(yī)生利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，縮短確診時(shí)間，實(shí)現(xiàn)了異地醫(yī)療資源共享。同時(shí)建立起醫(yī)院與疾病控制中心、社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)等聯(lián)動(dòng)協(xié)作網(wǎng)，互換信息，網(wǎng)絡(luò)化管理模式不斷推動(dòng)醫(yī)院病案的現(xiàn)代化管理。

2 加強(qiáng)醫(yī)療管理，提高病歷檔案利用率的解決辦法

2.1 加快病歷檔案的開放利用

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施以來，各項(xiàng)政策紛紛出臺(tái)。隨著眾多媒體、醫(yī)者、患者對(duì)病歷檔案的廣泛關(guān)注，病案利用人群不斷擴(kuò)大，病案利用目的日趨復(fù)雜化、禮會(huì)化?？墒鞘軅鹘y(tǒng)管理觀念的影響，大部分病案科室仍存在著重保管、輕利用的現(xiàn)象，甚至有些利用價(jià)值很高的病案，長期被束之高閣，造成信息資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。為適應(yīng)“舉證責(zé)任倒置”對(duì)醫(yī)務(wù)工作尤其是對(duì)病案工作提出的新要求，醫(yī)療管理部門要順應(yīng)形勢制定病歷檔案開放利用規(guī)定，在不妨礙保密制度和不產(chǎn)生消極作用的情況下盡可能地提供利用者所需信息，更好地滿足廣大病案利用者日益增長的權(quán)益要求。病案管理員可以通過開放式的管理網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)橫向聯(lián)系，運(yùn)用高科技手段對(duì)病案信息進(jìn)行處理與分析，積極編研開發(fā)和利用適應(yīng)各層面的病案信息，主動(dòng)為醫(yī)療、教學(xué)、研究、預(yù)防等各方面提供專業(yè)化、個(gè)性化的服務(wù)，打破“病案管理=記錄管理”的固化身份。

2.2 建立病案利用工作制度

病案利用制度的建立，應(yīng)嚴(yán)密簡明，便于執(zhí)行。病案管理部門應(yīng)根據(jù)利用單位及個(gè)人的不同需求，做好病案的分級(jí)管理，使病案信息的提供利用有章可循，對(duì)暫不可公開的病案，應(yīng)取其可利用內(nèi)容，做到限時(shí)間、限地點(diǎn)、限范圍、限人員利用。應(yīng)制定快捷的使用流程，如：四川省某醫(yī)院實(shí)行了一卡通的措施，對(duì)每一位患者都辦理個(gè)人就診卡。復(fù)診患者只要出示該卡，在掛號(hào)處就能從醫(yī)院管理系統(tǒng)中調(diào)出相關(guān)個(gè)人信息，不僅縮短了病案查詢的程序和時(shí)間，病案調(diào)用也更快捷。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)可開放利用的病案，應(yīng)制定病案利用制度。病案查閱由專人負(fù)責(zé)管理；除再轉(zhuǎn)住院病人的病案外，其他病案不得外借；外借病案應(yīng)做好跟蹤工作，利用醫(yī)院內(nèi)信息系統(tǒng)完整記錄病人信息、科別、借閱日期、歸還日期及借用醫(yī)師姓名等資料。對(duì)于科研及其他用途的病案應(yīng)填寫“調(diào)閱病案申請(qǐng)單”，病案除提供病人醫(yī)療或教學(xué)使用外不得拿出病案室。所有送到門診或病房及其它部門的病案，都要有追蹤措施，以表明病案的去向。如采用示蹤卡、登記本、條形碼計(jì)算機(jī)示蹤系統(tǒng)等方法。所有借出的病案都要按時(shí)收回，并有嚴(yán)格的借閱制度。對(duì)患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險(xiǎn)公司、公安司法機(jī)關(guān)等只要出具患者(代理人)、機(jī)構(gòu)或者單位有效的身份證明材料，并填寫“復(fù)印病案資料登記表”，復(fù)印件經(jīng)雙方核對(duì)無誤后，加蓋確認(rèn)章后生效；病案管理者與利用者要確保不失密、不泄密及病案的完整性。在利用者離開之前，應(yīng)仔細(xì)檢查翻閱被利用過的病案和文件，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查處。

2.3 從病歷檔案硬件建設(shè)提高使用率

經(jīng)過大量的病案管理實(shí)踐表明，病案使用存在循環(huán)過程，即病案建立—活動(dòng)性病案—使用率低至非活動(dòng)性病案—不再使用—超過保存年限—被銷毀。任何醫(yī)院，即使有足夠的空間儲(chǔ)存病案，應(yīng)區(qū)分活動(dòng)性與非活動(dòng)性病案，這樣可以減少日常管理，降低工作量，如縮小活動(dòng)區(qū)域，提高歸檔及檢索速度和安全保護(hù)等?；顒?dòng)性病案的使用應(yīng)做好調(diào)查，根據(jù)可靠數(shù)據(jù)進(jìn)行歸檔，可在病案封面上以年度做標(biāo)記并以不同顏色表示，以便在選擇時(shí)清晰醒目。然后可將非活動(dòng)性病案放在專用庫房，與活動(dòng)庫房相區(qū)分。

2.4 建立完善電子病案系統(tǒng)

電子病案應(yīng)該是指通過電子計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行管理的病案信息的總和。依靠電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行管理，簡稱EMR。將傳統(tǒng)紙質(zhì)病案完全數(shù)字化，并超越紙質(zhì)病案管理模式，提供電子存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等功能的全新的病案管理模式，具有信息共享、預(yù)警、醫(yī)療信息資料庫的支持作用等，醫(yī)院應(yīng)在HIS系統(tǒng)建設(shè)和完善的同時(shí)加強(qiáng)電子病歷的推廣使用。制定符合本醫(yī)療系統(tǒng)的電子病案資料認(rèn)證和使用規(guī)定。

2.5 重視信息反饋，完善病案利用工作

建立病案利用的反饋機(jī)制，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的不足，不斷完善利用服務(wù)內(nèi)容，提高病案利用率。首先要勤于分析利用者的情況和利用效果，做好用戶各類信息登記。統(tǒng)計(jì)、分析、研究利用對(duì)象、利用率，總結(jié)利用工作的規(guī)律，快速提升病案管理利用職能，在編研過程中主動(dòng)與相關(guān)部門協(xié)調(diào)，有針對(duì)性、有目的性地進(jìn)行研究，主動(dòng)將研究成果提供給相關(guān)部門，接收反饋信息，并為進(jìn)一步開發(fā)利用病案信息資源提供依據(jù)，使病案信息由“死”變“活”，最大限度地為醫(yī)院、患者、社會(huì)及衛(wèi)生建設(shè)服務(wù)。其次，要勤于向利用者征求意見，包括管理人員的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)素質(zhì)、接待方式、基礎(chǔ)業(yè)務(wù)建設(shè)及建議等，使封閉式的單一服務(wù)向多元化開放性服務(wù)轉(zhuǎn)變，贏得利用者的信賴和尊敬。通過分析比較，掌握利用工作的規(guī)律，及時(shí)找出病案利用與需求的差距，采取措施進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科學(xué)性改進(jìn)的方向發(fā)展。

2.6 提高病案管理人員素質(zhì)

病案管理人員肩負(fù)著保護(hù)醫(yī)學(xué)信息和提供利用服務(wù)的職責(zé)，是利用制度的貫徹者，必須提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，持續(xù)不懈地進(jìn)行檔案相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，豐富自身醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)專業(yè)知識(shí)，還須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)法律知識(shí)、社會(huì)心理、公共關(guān)系、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用等多學(xué)科的學(xué)習(xí)。跟蹤病案學(xué)理論動(dòng)態(tài)，了解醫(yī)療新進(jìn)展、主管部門的管理新政，在學(xué)習(xí)中不斷加強(qiáng)認(rèn)識(shí)和處理病案開放利用和保密的關(guān)系問題，保護(hù)科研人員的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，保護(hù)病人隱私，防止醫(yī)療信息被非法竊取，既要積極提供病案為社會(huì)各界服務(wù)，又要堅(jiān)持保密原則，充分運(yùn)用國家法律的權(quán)威性和約束力，使信息得到合理的保護(hù)。

病案利用服務(wù)領(lǐng)域正不斷延伸、拓寬，正確、合理地開放利用病所檔案信息資源。面對(duì)越來越突出的利用需求，病案的開放是一種趨勢，應(yīng)確定和保證開放程度和開放范圍，在開放的同時(shí)對(duì)病案及其信息進(jìn)行有效的保護(hù)，醫(yī)療管理者從加強(qiáng)管理意識(shí)出發(fā),從真實(shí)而完整的病案資料中獲取正確的醫(yī)療信息,更好地開展醫(yī)療活動(dòng)，同時(shí)也推進(jìn)衛(wèi)生檔案事業(yè)的發(fā)展，更好地保證和保護(hù)我國公民的生命健康權(quán)利。

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