王林妮，顏 華

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，天津 300052）

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是眼科臨床近10年工作中發(fā)展最快，最能體現(xiàn)高科技含量的新興手術(shù)之一。因其手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，損傷小等優(yōu)點(diǎn)已在國(guó)內(nèi)普及。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及設(shè)備的優(yōu)化，并發(fā)癥逐漸減少，但后囊破裂仍是術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為3.8%～5.5%[1]。后囊破裂可致玻璃體溢出、瞳孔變形、虹膜粘連，甚至形成切口瘺繼發(fā)眼內(nèi)炎，或由于玻璃體牽拉造成黃斑囊樣水腫或視網(wǎng)膜脫離[2-3]。因此，如何預(yù)防和減少后囊破裂的發(fā)生以及如何正確處理此并發(fā)癥一直是手術(shù)醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)將我科2007～2009年共483例(532眼)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中發(fā)生的后囊破裂19例原因及處理方法進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 483例(532眼)患者行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，平均年齡65.2歲 (19～98歲)，男性226例(248眼)，女性257例 (284眼)。其中老年性白內(nèi)障468眼，糖尿病性白內(nèi)障13眼,外傷性白內(nèi)障16眼，各種并發(fā)性白內(nèi)障35眼。術(shù)前視力為光感～0.4。

1.2 設(shè)備及材料 美國(guó)Alcon 20000 LEGACY超聲乳化系統(tǒng)，德國(guó)Zeiss眼科手術(shù)顯微鏡，國(guó)產(chǎn)愛維透明質(zhì)酸鈉，英國(guó)Rayner人工晶狀體。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前30min復(fù)方托品酰胺散瞳，愛爾卡因表面麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，貼手術(shù)粘貼巾，開瞼器開眼瞼，慶大霉素稀釋液消毒結(jié)膜囊，用平衡鹽水反復(fù)沖洗。于12點(diǎn)位透明角膜處行隧道切口，切口寬3.2mm，于2點(diǎn)鐘位角膜緣內(nèi)0.5mm處作輔助切口。前房?jī)?nèi)注入足量黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊后充分水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，剩余皮質(zhì)自動(dòng)注吸器吸出，以推注器植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)。清除前房及人工晶狀體后的黏彈劑，前房形成好，切口無(wú)滲漏。涂典必舒眼膏，單眼包扎。術(shù)中晶狀體后囊破裂者立即停止超聲乳化，使用灌注液維持前房，迅速注入粘彈劑以穩(wěn)定前房壓力。查看后囊破裂的大小、部位及玻璃體脫出情況。裂口小、玻璃體未進(jìn)入前房者，避開裂口，借助粘彈劑的推壓采用低能量、低流速、高負(fù)壓繼續(xù)完成超聲乳化的操作，可行后囊環(huán)狀連續(xù)撕囊術(shù)，將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)；裂口大、玻璃體脫出進(jìn)入前房者，行前部玻璃體切割術(shù)同時(shí)吸除晶狀體皮質(zhì),前囊膜環(huán)行撕囊口完整，將人工晶狀體植入睫狀溝。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 術(shù)中發(fā)生后囊破裂19眼，發(fā)生率3.57%（19/532）。水分離時(shí)后囊破裂1例（5.3%），晶狀體核超聲乳化過(guò)程中后囊破裂16例(84.2%)，注吸晶狀體皮質(zhì)時(shí)后囊破裂2例 (10.5%)，4例玻璃體脫出于切口外行前部玻璃體切割術(shù)。全部患者均同期植入人工晶狀體，其中晶狀體囊內(nèi)植入14例，睫狀溝植入5例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后角膜中度水腫6例(31.6%),2周內(nèi)均緩解；一過(guò)性眼壓升高3例(15.8%),經(jīng)靜點(diǎn)甘露醇、口服乙酰唑胺3天，眼壓恢復(fù)正常；無(wú)人工晶狀體脫位及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等發(fā)生。術(shù)后3月19眼中，視力≥1.0者 1眼（5.3%），0.8～1.0者 2眼（10.5%），0.4～0.8者 11眼（57.9%），0.1～0.4者 3眼（15.8%），＜0.1者 2眼（10.5%），為糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底。

3 討論

后囊破裂是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其對(duì)手術(shù)的現(xiàn)場(chǎng)操作及術(shù)后恢復(fù)效果影響極大。晶狀體囊各部分厚薄不一，囊的前、后極處均較薄，后極處最薄為2μm，最厚處20μm，為晶狀體赤道內(nèi)側(cè)1mm，此部位保留下來(lái)，對(duì)于人工晶狀體在睫狀溝的固定具有重要意義。另外，隨著年齡的增長(zhǎng)，晶狀體懸韌帶逐漸老化，晶狀體后囊皺縮，彈性降低[1]。因此，白內(nèi)障手術(shù)中易發(fā)生后囊破裂，尤以后囊中央最容易破裂[4]。

本組后囊破裂的發(fā)生率為3.57%，多發(fā)生在手術(shù)中劈核和超聲乳化時(shí)?？偨Y(jié)分析原因如下：（1）部分糖尿病患者難以充分散瞳，前房不穩(wěn)定導(dǎo)致超聲乳化末期探頭直接誤傷后囊。（2）水分離時(shí)，由于水的壓力太高將后囊壓破。（3）晶狀體核硬度為Ⅳ或Ⅴ，缺少足夠的皮質(zhì)墊保護(hù)誤傷后囊，導(dǎo)致銳利的硬核邊緣將后囊刺裂。（4）灌注抽吸清除殘余皮質(zhì)時(shí)誤傷后囊。（5）病人情緒緊張或疼痛敏感，手術(shù)時(shí)不能很好配合。針對(duì)以上原因，術(shù)前及術(shù)中應(yīng)注意：（1）術(shù)前充分散瞳，保證視野清晰。糖尿病患者瞳孔難以散大者，手術(shù)技術(shù)熟練的術(shù)者可在小瞳孔下施行手術(shù)，否則可改用其他術(shù)式，避免風(fēng)險(xiǎn)。（2）水分離不夠充分，難以將核轉(zhuǎn)動(dòng)，但注入量太大及速度太快會(huì)造成后囊破裂。（3）晶狀體核硬度太高，可采用白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsular cataractextraction，ECCE）。（4）注吸時(shí)應(yīng)在直視下操作，注吸口始終向上，清除赤道部殘余皮質(zhì)要在可視區(qū)進(jìn)行，難以吸除的周邊少量殘余皮質(zhì)不要勉強(qiáng)吸除。（5）顯微手術(shù)操作要求精細(xì)，對(duì)患者各方面做好術(shù)前評(píng)估，取得患者良好配合方可手術(shù)。另外，還應(yīng)注意其他幾方面：（1）外傷性白內(nèi)障前囊裂口易對(duì)環(huán)形撕囊造成影響，一旦發(fā)現(xiàn)向周邊裂開或前囊邊緣有裂口，可改做截囊，使前囊邊緣形成多處小裂口，超乳過(guò)程中對(duì)前囊作用力會(huì)較均勻地分布在每個(gè)小裂口上，從而起到減張作用，避免囊膜進(jìn)一步向后撕裂[4]；對(duì)于術(shù)前肯定或懷疑后囊破裂的外傷性白內(nèi)障患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意盡量避免前房的波動(dòng)，連續(xù)環(huán)行撕囊時(shí)直徑不必太大，如果后囊裂口小，可改成后囊環(huán)形斯囊，仍可在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體；如果后囊破口較大，而前囊撕囊孔完整，可將人工晶狀體植入睫狀溝。（2）手術(shù)應(yīng)在清晰的視野下進(jìn)行操作，操作變換時(shí)要緩慢進(jìn)行。（3）雙手操作，盡量不用乳化頭追逐晶狀體核，用輔助器械撥轉(zhuǎn)核至超乳頭附近用超聲乳化吸除之。

后囊發(fā)生破裂時(shí)，關(guān)鍵是要及早發(fā)現(xiàn)、采用正確的處理方法，才能避免發(fā)生更嚴(yán)重的其他并發(fā)癥。后囊破裂最常見的征象是：前房突然加深，局部區(qū)域紅光反射增強(qiáng)，核塊移動(dòng)度減弱或核塊及皮質(zhì)向側(cè)后方自行傾斜。手術(shù)過(guò)程中，若懷疑后囊破裂，最好馬上停止操作，但千萬(wàn)不能將器械猛地拉出來(lái)，這樣會(huì)牽拉玻璃體。依具體情況給予不同的處理：若發(fā)生于水分離或超聲乳化早期，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大切口，改為ECCE的操作。發(fā)生于超聲乳化中后期或抽吸皮質(zhì)過(guò)程中，首先要查看裂口的大小、位置、玻璃體脫出情況，然后決定是繼續(xù)乳化還是ECCE操作。裂口較小，可以在粘彈劑的幫助下使用低灌注壓進(jìn)行晶狀體核及皮質(zhì)的注吸清除，可行后囊環(huán)狀連續(xù)撕囊，避免放射狀裂口繼續(xù)擴(kuò)大，保留后囊繼續(xù)囊袋內(nèi)植入后房型人工晶狀體；裂口較大，如大于1/3象限[5]，玻璃體和皮質(zhì)混在一起，建議降低負(fù)壓和流量防止擴(kuò)大裂口、玻璃體脫失，行前部玻璃體切割術(shù)同時(shí)低灌注壓吸除晶狀體皮質(zhì),若前囊膜環(huán)行撕囊口完整，將人工晶狀體植入睫狀溝，前囊膜撕裂口不完整的植入前房型晶狀體或懸吊晶狀體。對(duì)于晶狀體核已下降到后段玻璃體或位于視網(wǎng)膜上時(shí)，則不建議使用前部玻璃體切除術(shù)[6]。玻璃體從前房完全清除的標(biāo)志是瞳孔圓，虹膜平整，前房注氣后可以形成完整的氣泡。一定要注意將前房和切口處的玻璃體清除干凈，使切口保持水密。

本組術(shù)后除角膜水腫及一過(guò)性眼壓升高外，無(wú)人工晶狀體脫位及牽拉性視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后73.7%患者獲得較為理想的視力。有研究顯示術(shù)中后囊破裂使術(shù)中其他并發(fā)癥以及術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率增加了2.6倍[7]，是術(shù)后難以獲得最佳矯正視力的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但通過(guò)術(shù)中及術(shù)后的正確及時(shí)處理，仍可獲得一個(gè)良好的矯正視力。對(duì)324例后囊破裂的回歸分析研究顯示，術(shù)前患眼外傷、IV及V級(jí)核、人工晶狀體移位與后囊破裂相關(guān)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者來(lái)實(shí)施手術(shù)可以使后囊破裂的發(fā)生率降低[8]。

綜上所述，只要謹(jǐn)慎的篩選病人，操作謹(jǐn)慎、動(dòng)作精細(xì)，并不斷提高手術(shù)技巧，發(fā)生后囊破裂后正確使用粘彈劑與必要的玻璃體切割手術(shù)，防止核碎塊沉入玻璃體及殘留其中仍然可望獲得較好的手術(shù)效果。

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[3]Jakobsson G,Montan P,Zetterberg M,et al.Capsule complication during cataract surgery:Retinal detachment after cataract surgery with capsule complication:Swedish Capsule Rupture Study Group report4[J].JCataractRefractSurg,2009,35(10):1699

[4]姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2004:4-4

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[6]徐國(guó)旭，徐國(guó)彤，李春華，等.用前節(jié)玻璃體切割處理超乳術(shù)中核墜落[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(12):1345

[7]WilczyńskiM,Wilczyńska O,Synder A,etal.Incidence and functionaloutcomeofphacoemulsification complicated by posterior capsular rupture[J].Klin Oczna,2009,111(1/3):26

[8]Artzén D,Lundstr觟m M,Behndig A,et al.Capsule complication during cataract surgery:Case-control study of preoperative and intraoperative risk factors:Swedish Capsule Rupture Study Group report2[J].JCataractRefractSurg,2009,35(10):1688