李宏，周青英，孫學(xué)斌，黃達飛，林宣良，趙宏偉，黃啟敏

（平陽縣人民醫(yī)院 泌尿科，浙江 溫州 325400）

臨床上習(xí)慣將Ta、T1期膀胱腫瘤及原位癌Tis稱為淺表性膀胱癌。在美國每年發(fā)現(xiàn)大約50000例膀胱移行細(xì)胞癌，其中70%～80%為淺表性膀胱癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（trans urethral re-section of bladder tumour，TURBt）是治療淺表性膀胱癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。然而即使電切得非常徹底，還是有40%～80%患者在術(shù)后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)。盡管大多數(shù)復(fù)發(fā)的腫瘤與原發(fā)腫瘤的分級、分期相同，但5%～30%的腫瘤進展向深層浸潤。TURBt完全是靠肉眼觀察進行手術(shù)，因此難免遺漏，導(dǎo)致不能完全切除，尤其對淺表性膀胱癌，而且如果電切不徹底，肌層浸潤的病變很可能被忽視。對于淺表性膀胱癌，不管腫瘤的病理分級、腫瘤數(shù)目及復(fù)發(fā)次數(shù)如何，我們都常規(guī)行二次TURBt。本研究回顧分析我院2001年6月-2007年7月共計104例接受二次TURBt的淺表性膀胱癌患者的臨床資料，評價指標(biāo)包括殘余腫瘤存在與否及位置，腫瘤病理分級分期變化，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選研究對象為自2001年7月至2007年6月在我院經(jīng)行TURBt術(shù)確診為淺表性膀胱癌初診患者104例，其中男性84例，平均年齡（58±12.86）歲，女性20例，平均年齡（42±10.91）歲。按照1997年的UICC分期標(biāo)準(zhǔn)以及WHO移行上皮細(xì)胞腫瘤分級標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤分期T1 0例，Ta 96例，Tis 8例，移行細(xì)胞癌I級101例，移行細(xì)胞癌II級3例。有48例屬于多發(fā)腫瘤（至少2處非連續(xù)癌灶）。

1.2 方法 全部104位患者在術(shù)后4～6周進行第二次TURBt，且在兩次手術(shù)期間都未接受膀胱灌注化療。在二次TURBt中，除對明顯可見的腫瘤病灶予以切除外，同時對原手術(shù)部位以及水腫可疑部位進行電切，切除組織深達肌層，予以二次病理確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用Fisher’s精確分析法評價腫瘤殘余與原發(fā)腫瘤特點的相關(guān)性。

2 結(jié)果

術(shù)后病理確診104例病患均有癌灶發(fā)現(xiàn)，病灶位于膀胱頂部11例，三角區(qū)8例，側(cè)壁85例。TNM分期結(jié)果為：T1 18例，Ta 73例，Tis 10例，T2 2例，T3 1例；按組織學(xué)類型及分化程度劃分：移行細(xì)胞癌I級80例，移行細(xì)胞癌II級21例，移行細(xì)胞癌I II級2例，鱗狀細(xì)胞癌1例。屬于腫瘤殘余的有51例，有80.4%是位于原始部位，19.6%是在其他部位，其中32例為在首次TURBt術(shù)后診斷為多發(fā)性腫瘤病例。腫瘤殘余與腫瘤是否多發(fā)顯著相關(guān)（P<0.05），而與腫瘤分級或者大小無關(guān)。

3 討論

根據(jù)中國城鄉(xiāng)11個市縣腫瘤登記處的1988-2002年資料統(tǒng)計結(jié)果，膀胱癌發(fā)病率高居主要惡性腫瘤發(fā)病率排序第9位[2]。目前，TURBt是公認(rèn)的針對表淺性膀胱腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但是有報道指出術(shù)后殘余腫瘤發(fā)生率可高達78%[3]。

Herr等[3]報道了96位淺表性膀胱癌患者在二次TURBt術(shù)后發(fā)現(xiàn)有80%的患者有腫瘤殘余，其中有31%的病例根據(jù)二次TURBt的病理結(jié)果改變了治療方案。Kohrmann等[4]分析了159例接受二次TURBt的表淺膀胱癌患者，他們發(fā)現(xiàn)其中32%有殘余腫瘤，殘余腫瘤與初次手術(shù)病理證實為Ta或T1、高分化或者是多發(fā)病灶相關(guān)，因而他們認(rèn)為所有Ta和T1膀胱癌患者都應(yīng)該進行二次TURBt。Vogeli等[5]報道了對256例患者進行二次TURBt后有21%的Ta和56%的T1期膀胱癌患者的治療方案發(fā)生了改變。有研究報道[5-6]接受二次TURBt手術(shù)的215例Ta或T1膀胱癌的患者，發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤分別為37%和43%，并有9%的患者出現(xiàn)腫瘤分期升高。顯然，對于表淺膀胱癌僅僅通過一次TURBt是不能得到足夠有效的治療[7-10]。Grimm等[11]還發(fā)現(xiàn)二次TURBt可以提高患者的無復(fù)發(fā)生存率。而出現(xiàn)殘余腫瘤的原因，目前比較一致的意見是：①初次TURBt不徹底；②忽略了多發(fā)病灶；③手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗不足。

本研究結(jié)果顯示，104例淺表性膀胱癌初診患者二次TURBt術(shù)后證實均有癌灶發(fā)現(xiàn)，其中有24例有腫瘤分期或分級的升高，包括2例出現(xiàn)Tis，49%病例為腫瘤殘余，且腫瘤殘余與腫瘤是否多發(fā)顯著相關(guān)（P<0.05），這與其他學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。但是，本研究卻未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余與腫瘤分級或者大小有關(guān)，分析原因如下：①病理醫(yī)師的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究人群的人種及地區(qū)差異；③入選樣本的篩選標(biāo)準(zhǔn)；④樣本量大小。各研究對于二次術(shù)后發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余的百分比報道差異較大，考慮主要與入選樣本的篩選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量大小有關(guān)。本研究人群中有3例患者因為分期分級的更正而調(diào)整了治療方案，改為進行根治性膀胱全切。

綜上，二次TURBt的臨床價值，一方面是可以發(fā)現(xiàn)并切除殘余病灶，其次是明確或修正臨床分期或病理學(xué)類型，再次是給予患者最佳的治療方案提供理論依據(jù)。因此，我們認(rèn)為二次TURBt不僅僅應(yīng)該是T1期腫瘤處理的常規(guī)步驟[12]，而是所有淺表性膀胱癌患者都應(yīng)該常規(guī)進行的操作。

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