陳東亮 彭 濤 謝慶海 謝觀生

廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經外科二病區(qū) 欽州 535000

我們于2007-07～2010-02采用上述手術方式治療垂體腺瘤6例,取得良好效果,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組男4例,女2例;年齡24～66歲,平均35.5歲。病程0.25～2 a,平均0.5 a。

1.2 臨床表現 頭痛5例,視力、視野改變6例,內分泌功能障礙5例,包括性功能下降3例,泌乳、閉經、月經紊亂2例,肢端肥大1例,血壓、血糖升高3例,并發(fā)顱內壓增高6例;2例曾接受溴隱停藥物治療。

1.3 影像學檢查 所有病例均行CT和M RI檢查,并重點行鼻、蝶竇及鞍區(qū)薄層冠狀CT掃描,以便術中定位。本組腫瘤以鞍內為主,伴向鞍旁、蝶竇內或斜坡生長4例,腫瘤直徑2.3～5.6 cm,其中1.0～3.0 cm 1例,＞3.0 cm 5例。

1.4 激素及病理學檢查 泌乳素腺瘤5例,生長激素腺瘤1例。

1.5 手術治療 (1)手術器械:德國Zeppelin硬質0°和30°、直徑3mm神經內鏡,附有可拆卸沖洗保護套管、配套的監(jiān)視系統(tǒng)和視頻采集系統(tǒng)等。(2)手術操作:氣管插管全身麻醉后仰臥位,上半身抬高30°,頭后仰20°,向術者方向偏轉15°。顏面皮膚和鼻腔用0.5%碘伏消毒。依據術前頭部CT和MRI選擇鼻腔,一般多以右側入路為主。在內鏡引導下沿中鼻甲與鼻中隔間入路,在蝶竇隱窩內找到蝶竇開口,以磨鉆擴大蝶竇前壁至直徑1.5 cm,進入蝶竇腔并磨除蝶竇間隔,磨開鞍底直徑約1.0 cm?？蔗槾┐贪皟?抽吸探查證實安全后,電灼并用尖刀十字切開硬膜,燒灼硬膜,使其收縮暴露腫瘤,用取瘤鉗、刮匙、環(huán)形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。大部分腫瘤切除后,用30°內鏡向瘤腔內探查,在內鏡直視下切除殘余腫瘤并控制出血點。用抗生素鹽水沖洗干凈,瘤腔內可適當填充明膠海綿或止血紗布,如有腦脊液漏或少量滲血,可用自體皮下脂肪及肌肉填塞漏口、鞍內以及蝶竇腔內,可以有效地防止?jié)B漏并止血。

圖1 巨大垂體腺瘤手術前后M RI比較

2 結果

術后復查頭顱M RI示4例全切除,2例大部分切除(圖1)。6例患者術后隨訪3～30個月,平均隨訪10個月,均未見復發(fā)。6例視力視野障礙患者中,4例恢復正常,2例明顯好轉;5例內分泌功能障礙,2例月經恢復,3例性功能有改善,1例肢端肥大者有所減輕。臨床復查激素水平3例恢復正常,3例有所下降。

3 討論

垂體腺瘤切除術一般可分為經顱手術和經蝶手術兩類。經顱手術較復雜、創(chuàng)傷大、出血多、不良反應重、效果差、手術時間長、恢復慢等缺點,已逐步少用;經蝶手術以其簡便、損傷小、出血少、不良反應輕、效果好、手術時間短、恢復快等優(yōu)勢得到廣泛應用。特別是內鏡下經鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術更是一種新的外科手術方式,自Jankowski等[1]1992年在世界上首先報道采用內鏡經鼻腔蝶竇入路成功手術治療3例垂體腺瘤患者后,內鏡下經鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤已逐步得到推廣和應用。

垂體腺瘤是顱內常見良性腫瘤(約占10%),經鼻腔蝶竇入路手術已成為治療垂體腺瘤的首選術式和標準方式,是目前經蝶手術中最直接、路徑最短、手術創(chuàng)傷最小的一種手術入路,神經內鏡下經單鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術代表了現代微創(chuàng)神經外科技術發(fā)展的方向和趨勢[2-3]。盡可能減少手術創(chuàng)傷,是提高手術質量的前提。不使用牽開器與將內鏡作為照明和觀察設備,是內鏡經鼻蝶手術的重要特征。術中應用磨鉆處理骨性結構,是減少創(chuàng)傷、保證手術安全的重要環(huán)節(jié)。由于內鏡顯示的影像更靠近鞍區(qū),而且視野更寬闊,因此可在直視下更多地切除腫瘤,保證了手術的安全和徹底,提高手術質量。內鏡下經鼻蝶切除垂體腺瘤,不但有利于提高治愈率和增加手術療效,而且能增加全切機會,大大降低術后不良反應[3]。本組6例,術后復查頭顱MRI示4例全切除(占66.67%),2例大部分切除(占33.33%),治療效果良好,無手術死亡和嚴重并發(fā)癥,證明內鏡下經鼻蝶入路切除垂體腺瘤是安全和有效的。與傳統(tǒng)顯微手術比較,該術式屬于內鏡控制下的顯微手術,最大優(yōu)點是為術者提供了較顯微鏡更好的照明、圖像放大及清晰術野,解決了手術顯微鏡單一、管狀視野的限制所造成的手術“死角和盲區(qū)”問題,角度內鏡也為術者提供了“全景式”視野。

正確選擇適應證是經鼻蝶內鏡垂體腺瘤切除手術成功的關鍵。解剖學研究證明:內鏡下經鼻蝶入路完全可滿足盡可能切除垂體腺瘤的要求,只要腫瘤未累及鞍旁,未侵犯海綿竇,多數均可以采取該術式。術前鼻腔、蝶竇和鞍區(qū)的CT掃描(特別是冠狀位掃描)對術中正確定位非常必要,術中蝶竇以骨性中線為標準(而不是以蝶竇分隔為標準)。在經蝶入路手術中蝶竇開口是一個首要的解剖定位標志,探查蝶竇開口為神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術的關鍵之一,蝶竇口多為圓形,大多雙側開口,但蝶竇口位置形態(tài)變異較大,有時難以發(fā)現,要注意探查尋找,確認蝶竇及其開口形態(tài)變異對經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術有重要意義。蝶竇內的視神經隆突和頸內動脈隆突是打開鞍底的可靠解剖定位標志[4]。術中切除腫瘤不宜過快,應先按兩側后中間的順序,否則鞍隔塌陷會遮住部分腫瘤;腫瘤切除干凈的標志是兩側海綿竇清晰可見及鞍隔下陷;術中應注意避免造成鞍隔破損,以防發(fā)生腦脊液滲漏等并發(fā)癥。熟悉蝶竇、鞍區(qū)和顱底的解剖結構,掌握神經內鏡的技術操作,是應用神經內鏡經鼻蝶入路進行垂體腺腺瘤切除術的先決條件,也是提高手術質量的必要途徑,術中謹慎、細致操作是減少并發(fā)癥的關鍵。

內鏡手術雖然具有較多優(yōu)勢,但與顯微鏡手術相比也有一些缺點,如內鏡提供的觀察畫面是二維圖象,缺乏手術的深度感;內鏡視物焦距短,鏡頭易受污染,視線易受影響,尤其出血時增加手術難度;術中不用鼻牽開器手術通道相對更狹窄,內鏡和其他器械同時操作易反復碰撞給術者帶來麻煩;術者常一手持鏡,一手操作,對術者及助手的要求較高,術中處理意外受到一定限制。這需要在手術操作磨合過程中努力提高并加以克服。內鏡經鼻蝶入路治療垂體腺瘤手術創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,且多為暫時性,對癥處理后多可治愈,但仍然會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,常見的術后并發(fā)癥如腦脊液漏、尿崩癥、電解質紊亂、垂體功能低下、顱內感染等,應密切注意觀察并及時加予處理。另除手術治療外,我們不應忽視藥物治療及放射治療,特別是立體定向放射治療[5]。

雖然本組6例完成較為順利,術后總體療效尚好,未見出現死亡和嚴重并發(fā)癥,但是手術例數仍較少,遠期療效有待進一步觀察,仍需繼續(xù)積累病例和總結相關臨床經驗。

總之,該項手術是一個深部結構照明良好、腫瘤全切率高、且操作簡便、微創(chuàng)安全、并發(fā)癥少、不良反應輕、效果良好的內鏡神經外科技術,值得臨床繼續(xù)推廣應用并深入開展。

[1] Jankow ski R,Auque J,Simon C,et al.Endoscopic pituitary tum or su rgery[J].Laryngoscope,1992,102(2):198-202.

[2] 裴傲,張亞卓,宗緒毅,等.內鏡經鼻蝶入路手術治療大型垂體腺瘤[J].中國神經腫瘤雜志,2009,7(1):22-24.

[3] 張亞卓,王忠誠,劉業(yè)劍,等.內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤[J].中國微侵襲神經外科雜志,2007,12(2):51-53.

[4] 丁學華,王志潮,廖建春,等.內窺鏡下經鼻蝶切除垂體瘤鞍區(qū)應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志,2003,21(5):419-420.

[5] 張劍寧,章翔.提倡垂體腺瘤的個體化及綜合性治療[J].中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(3):199-202.