高寶柱 趙 軍 孫 熠
肥厚梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM)是一種遺傳性疾病,其特點(diǎn)是不明原因的室間隔不對稱性肥厚達(dá)15 mm或以上,并導(dǎo)致左室流出道梗阻,心臟猝死是本病的主要并發(fā)癥[1]。此類患者手術(shù)麻醉的關(guān)鍵是維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,我院近期對4例并存HOCM患者實(shí)施了外科手術(shù)治療,麻醉效果滿意,報(bào)告如下。
1.1 一般資料 2007年4月—2009年2月我院對4例術(shù)前經(jīng)超聲心動(dòng)圖(UCG)確診的HOCM患者實(shí)施了外科手術(shù),其中男1例,女3例,年齡49~85歲,平均(66.5±18.5)歲。本組4例中因股骨粗隆間骨折行髖關(guān)節(jié)置換2例,梗阻性黃疸、壺腹周圍癌行胰十二指腸切除1例,乳腺癌根治術(shù)1例。4例均并存高血壓,病史3~20年,3例合并冠心病,1例合并糖尿病。本組患者UCG示室間隔厚度18~40 mm,平均27.5 mm,左室流出道最大壓差 18~20 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)。4例中靜脈吸入復(fù)合全身麻醉(全麻)3例,連續(xù)硬膜外麻醉1例。全麻患者靜脈注射(靜注)咪達(dá)唑侖2~5 mg,依托咪酯10~13 mg,維庫溴銨6~8 mg,芬太尼200 μg行誘導(dǎo)插管,然后吸入0.5%~1.5%異氟烷及靜脈注射丙泊酚或(和)芬太尼維持麻醉,術(shù)后進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室(PACU)。連續(xù)硬膜外麻醉患者經(jīng)L2~3穿刺,置入導(dǎo)管,注0.5%羅哌卡因12 mL,麻醉平面達(dá)L5~T8。術(shù)中泵注氯胺酮25 mg/h、咪唑安定2.5 mg/h輔助,并泵注去氧腎上腺素維持循環(huán)穩(wěn)定。
1.2 結(jié)果 在3例實(shí)施全麻的患者中,1例誘導(dǎo)后血壓降至80/50 mm Hg,分次靜注去氧腎上腺素100 μg后,血壓升至180/100 mm Hg,經(jīng)吸入異氟烷加深麻醉后血壓維持穩(wěn)定;2例誘導(dǎo)后及手術(shù)開始時(shí)心率減慢至40~49次/min,靜注阿托品0.2~0.3 mg后心率增至60~70次/min;1例入室后頻發(fā)室早,靜注利多卡因50 mg后室早消失。連續(xù)硬膜外麻醉患者,椎管內(nèi)注入局麻藥及靜脈泵注氯胺酮和去氧腎上腺素后,循環(huán)呼吸穩(wěn)定。4例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。
HOCM是由心肌蛋白基因突變導(dǎo)致的多基因遺傳性疾病,主要病理改變?yōu)樾募±w維排列紊亂[2]。典型的HOCM為室間隔非對稱性增厚,厚度達(dá)15 mm或以上,室間隔肥厚與左室后壁不成比例,兩者之比大于1.3∶1。肥厚的室間隔凸向左室流出道,加之二尖瓣前葉收縮時(shí)呈前向運(yùn)動(dòng),使左室流出道變形、狹窄,導(dǎo)致左室腔內(nèi)梗阻,繼而發(fā)生代償性左室肥厚及心腔內(nèi)壓力差加大[1,3]。本組4例室間隔肥厚程度、室間隔與左室后壁厚度之比均符合HOCM診斷標(biāo)準(zhǔn)。
β受體阻滯劑是治療HOCM的首選藥。當(dāng)梗阻加劇致心排出量下降時(shí)應(yīng)選用α腎上腺素受體激動(dòng)劑或(和)β受體阻滯劑,選用β受體激動(dòng)劑如麻黃堿、多巴胺等治療,可導(dǎo)致致命性心律失常和猝死。本組例4因肺功能較差而選用硬膜外麻醉,為利于監(jiān)測血壓,麻醉前建立了有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測,術(shù)中泵注去氧腎上腺素調(diào)控血壓,并泵注小劑量氯胺酮輔助,取得良好麻醉效果。本組例1全麻誘導(dǎo)后血壓一度下降至80/50 mm Hg,心率降至45次/min,即刻分次靜注去氧腎上腺素100 μg、阿托品0.3 mg后心率達(dá)70次/min,血壓升至180/100 mm Hg,吸入異氟烷加深麻醉后血壓恢復(fù)正常,本例患者心率減慢為靜注芬太尼所致,對此可用阿托品拮抗[4]。本組例2入室后出現(xiàn)頻發(fā)室性早博,靜注利多卡因50 mg后消失。Chang等[5]分析了69例HOCM患者中的死亡病例,其主要原因與心律失常及左室流出道狹窄迅速惡化有關(guān);因此,對高?;颊邞?yīng)安置自動(dòng)除顫器,限制劇烈活動(dòng)或建議應(yīng)用β受體阻滯劑,以提高生存率;其認(rèn)為對HOCM患者手術(shù)選用全麻較椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)低,強(qiáng)調(diào)禁用硝酸酯類藥物,麻醉時(shí)盡量避免因使前后負(fù)荷降低、心肌收縮力增強(qiáng)及心動(dòng)過速等致心排出量降低和心肌負(fù)荷加重,需行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,以指導(dǎo)液體治療,一旦發(fā)生高血壓可增加吸入麻醉藥濃度及適量應(yīng)用β受體阻滯劑。地高辛和利尿劑也應(yīng)避免使用,因其可加重左室流出道梗阻[6]。
[1] 馬文珠,張寄南主編.心肌疾病[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2000:75-120.
[2] Hoblinger A,Tiemann K,Nickenig G,et al.Resolution of refractory ascites after transcoronary septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy in a cirrhotic patient[J].Z Gastroenterol,2008,46(10):1194-1197.
[3] 張秀華,洪溪,葉鐵虎,等.肥厚性梗阻性心肌病病人的麻醉探討(附 5例報(bào)告)[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛,2002,4(3):196.
[4] 卿恩明主編.心血管手術(shù)麻醉學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:97.
[5] Chang KH,Sano E,Saitoh Y,et al.Anesthetic management of patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy undergoing non-cardiac surgery[J].Masui,2004,53(8):934-942.
[6] 岳云,吳新民,羅愛倫主譯.摩根臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:408-409.