文/王忍

臺灣全民健保制度透視

文/王忍

近日，臺灣全民健保制度(簡稱“健保”)改革成為島內(nèi)當(dāng)下的熱點話題。從臺灣衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人楊志良因在調(diào)漲“健?！辟M問題上與行政當(dāng)局意見相左而請辭，到楊志良留任，出臺“單一費率，差別補(bǔ)助”方案，再到行政機(jī)構(gòu)通過“二代健?！狈桨福淖儭敖”！辟M率征收方式。一場事關(guān)臺灣“健?！钡臓幷撘徊ㄈ?，有愈演愈烈之勢。調(diào)漲“健?！辟M恐抬民怨，不漲則財務(wù)狀況必定更趨惡化，這場公共政策的爭論已經(jīng)演變成了關(guān)系到臺灣當(dāng)局施政基本理念的難題。回顧臺灣“健?！钡母母镞^程，從曾被譽(yù)為全球醫(yī)保典范，到近幾屆臺灣行政當(dāng)局都頭疼的大問題，臺灣“健保”的操作模式和取得的經(jīng)驗、存在的問題和漏洞，令人深思。

臺灣“健保”制度概況

醫(yī)療保險制度在臺灣被稱為健康保險?，F(xiàn)行的臺灣“健?！笔且豁棌?qiáng)制性的社會保險，始于1995年，由臺灣衛(wèi)生部門進(jìn)行主導(dǎo)，是一種繳費互助、社會統(tǒng)籌、平等就醫(yī)的醫(yī)療安全保障制度。其最大特點是基本覆蓋島內(nèi)所有民眾，根據(jù)保險的大數(shù)法則，分擔(dān)少數(shù)患者的高額醫(yī)療費用風(fēng)險，將居民個人收入進(jìn)行再分配，即個人所得的橫向轉(zhuǎn)移，高收入者一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，健康者的一部分收入向多病者轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)社會共濟(jì)，以解決居民生病時無錢就醫(yī)，甚至陷入因病致貧的困境。

臺灣“健?！备鶕?jù)保險對象的工作性質(zhì)，把民眾分為六類。保費的繳納采取“三方原則”，即由參保人本人交費、雇主單位繳費和財政經(jīng)費構(gòu)成，投保金額按照參保人的月實際收入的不同分為28個等級,保險費率以法定的不超過薪金的6%為上限負(fù)擔(dān)比率，不同人群負(fù)擔(dān)的比率不同。例如，公務(wù)人員的保險繳費用30%是由本人支付，70%由工作機(jī)構(gòu)繳付。而雇主、自營業(yè)主需繳納全額健保費，“低收入戶”保險對象等弱勢群體的“健?！辟M用完全是由政府繳納。

臺灣“健?！钡尼t(yī)療待遇給付范圍十分廣泛，除了一般患病及傷殘醫(yī)療保障外，還擴(kuò)大到了孕產(chǎn)醫(yī)療支出、家庭護(hù)理支出、預(yù)防保健支出等。其費用補(bǔ)償采取了“合理利用醫(yī)療資源、分步實施總額支付制度”的辦法。參保人享受醫(yī)療服務(wù)，大部分由保險組織付費，某些項目個人也要自付部分費用。對醫(yī)療服務(wù)供方的付費，則采用“病種付費”制(即一個病例給付一筆費用，在該費用下由醫(yī)院自定如何診療)、“總額預(yù)算”制(限定醫(yī)療保險費用總額，根據(jù)不同診療項目向醫(yī)療機(jī)構(gòu)核算贏得報酬)等多元化支付辦法。

臺灣“健保”改革始末

臺灣“健?！敝两褚炎哌^15個年頭, 由于其投保費率低、覆蓋范圍大、給付范圍廣、就醫(yī)便利、民眾滿意度高，一度被諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者克魯格曼等人譽(yù)為醫(yī)保典范，成為蜚聲國際的“臺灣奇跡”。但與此同時，由于“健保”制度的漏洞帶來的巨大的財務(wù)虧損和“健?！辟Y源的浪費和濫用，也讓其危機(jī)四伏。截止2009年，臺灣“健保”虧損已將近600億元新臺幣，如果不調(diào)整費率，2010年底預(yù)計將高達(dá)1000億元新臺幣，而兩年后預(yù)估將突破2000億元新臺幣。

雖然近年來為了控制醫(yī)療費用的增長，臺灣“健保”陸續(xù)實施各種措施，包括調(diào)整藥品支付價格、限制合理門診量、實施部分負(fù)擔(dān)新制以及推行總額預(yù)算制度等，但收效并不明顯。為了降低“健?！必攧?wù)赤字，實現(xiàn)永續(xù)經(jīng)營，2010年3月初，臺灣衛(wèi)生部門提出了“單一費率”的調(diào)整方案，即所有繳納“健?！闭叨紳q一樣的費率，按照此套方案，59%的人健保費不調(diào)，只有41%的民眾微調(diào)，一年內(nèi)可實現(xiàn)“健保”費收入增加450多億元，至少彌補(bǔ)一年的健保費赤字。而臺灣行政部門則堅持健保費調(diào)整應(yīng)采用“差別費率”，根據(jù)民眾收入差別來定漲幅，這樣能保證75%的民眾“健保”費用不漲。由于這種分歧，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人楊志良宣布請辭，并痛批臺灣政策遭選舉綁架，損害臺灣長遠(yuǎn)利益。

在楊志良宣布請辭后，馬英九當(dāng)局和行政部門進(jìn)行了多次挽留，并召開了專門會議來商討“健?！辟M率調(diào)整問題，經(jīng)過多方協(xié)調(diào)，最終楊志良宣布留任，并出臺了新的“健?！辟M率調(diào)整方案，即改采用無須修法的“單一費率，差別補(bǔ)助”方案，健保費率由現(xiàn)行的4.55%調(diào)高為5.17%，政府將為部分中低收入階層提供“健?！辟M用補(bǔ)貼，方案從4月1日起正式實施。該方案實施后，隨著“健保”費率的上調(diào)和提高的投保金額分級表上限，每年可增加522億元新臺幣保費收入，約有占總保險對象78%的臺灣民眾將因為政府補(bǔ)貼，而減輕保費負(fù)擔(dān)或不受影響。預(yù)計，這樣的改革措施也將有效地填補(bǔ)目前“健保”費用存在的巨大財政缺口，同時也為兩年后實行以家庭總收入為計算基礎(chǔ)的“二代健保”方案提供了緩沖期和適應(yīng)期。

臺灣“健?！敝贫鹊幕窘?jīng)驗、教訓(xùn)

回顧臺灣“健保”的發(fā)展歷程，既有成功的經(jīng)驗，也有值得記取的教訓(xùn)。

從經(jīng)驗上來看，臺灣“健?！敝贫仍诶U費政策設(shè)計、醫(yī)療和藥品費用控制、信息化管理等方面取得的成績值得借鑒。一是在繳費制度設(shè)計上，臺灣“健?！蓖ㄟ^實施醫(yī)療費用由企業(yè)、政府、個人共同負(fù)擔(dān)的共付制，有效降低了參保人群的繳費金額。同時通過拉大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院門診自付差額，從而實現(xiàn)了大病去醫(yī)院，小病去診所的診療模式，減少了門診次數(shù)，節(jié)約了醫(yī)療資源。二是在醫(yī)療費用控制上，通過實行“病種付費”制和“總額預(yù)算”制等混合支付方式，對控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用發(fā)揮了較好的作用。三是在藥品費用控制上，通過實施“醫(yī)藥分開”，即患者可憑健?？ǖ教丶s醫(yī)院就診，也可以持醫(yī)師處方到特約藥局取藥，防止了由于醫(yī)生的誘導(dǎo)而引發(fā)的藥物過度需求，有效避免了浪費。四是在信息管理上，通過建立資料信息化倉儲系統(tǒng)和參保人健康保險IC卡，一方面加強(qiáng)了對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，增強(qiáng)了申報核銷資料的準(zhǔn)確性，減免了中間環(huán)節(jié)，提高了辦事效率，另一方面，醫(yī)生通過讀取“健?！盜C卡，就可以迅速了解患者曾患的重大疾病、用藥和重要檢查的記錄、藥物過敏記錄等，避免了不必要的重復(fù)檢查和重復(fù)用藥，從而有效地防止了資源浪費及費用增長。

從教訓(xùn)上看，主要有三個方面：首先是面對存在的醫(yī)療資源浪費，缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制。在現(xiàn)行方案中，由于沒有對藥品和診療項目、最高支付額度進(jìn)行規(guī)定，在診療過程中存在部分環(huán)節(jié)“零監(jiān)管”的真空狀態(tài)，這就導(dǎo)致了醫(yī)院伙同參保人捏造假病例貪污“健?！?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為制造藥價黑洞、病人重復(fù)看診領(lǐng)藥等行為泛濫，也直接導(dǎo)致了“健?！辟M用的虛高和部分醫(yī)療資源的浪費。其次是面對醫(yī)療費用每年約6%的增長幅度，尚未建立起相應(yīng)的籌資增加機(jī)制和差別保費制度，導(dǎo)致“健?！被鹗冀K處于入不敷出狀態(tài)。從現(xiàn)實情況看，幾套提高“健?！辟M率的方案，都沒有對不同人群收取差別保費，所增加的“健?！辟M收入十分有限，很大程度需要政府財政進(jìn)行補(bǔ)貼，這就形成了一種惡性循環(huán)，隨著“健?！敝贫鹊睦^續(xù)運轉(zhuǎn)，需要政府補(bǔ)貼的金額越來越大，一旦超過一定限度，現(xiàn)行“健保”制度必將面臨崩盤危險。再次是缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式的引導(dǎo)，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭處于無序化和盲目化的狀態(tài)?，F(xiàn)行的“總額預(yù)算制度”，在根據(jù)總額核算對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助的同時,也影響了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理競爭。這種計劃經(jīng)濟(jì)的模式，無法反映醫(yī)療市場的變化，影響了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入,使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法通過開展自費項目增加收入，也進(jìn)而影響了公眾所享受的醫(yī)療保障水平，降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。