李佩芳,齊慧萍,董 赟,張友貴,王 穎,浦 芳,孫培養(yǎng),王 濤,柳 剛

(安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院,安徽合肥 230061)

中風(fēng)為臨床常見病、多發(fā)病,包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦出血、腦梗塞等多種疾病,其預(yù)后較差,在全球已成為第一致殘和第三致死原因的疾病[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痙攣是以牽張反射亢進(jìn)為核心的運(yùn)動(dòng)控制失平衡所致。Brunnstrom[2]提出的六階段恢復(fù)理論認(rèn)為,在偏癱恢復(fù)過程中,痙攣可出現(xiàn)在痙攣期和聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期,是偏癱康復(fù)中需要解決的重要問題。痙攣的處理多采用跨學(xué)科、多專業(yè)的治療方法聯(lián)合應(yīng)用。常用的治療方法有物理治療、藥物治療、矯形器治療、神經(jīng)阻滯等[3]。筆者在臨床中應(yīng)用芒針透刺拮抗肌結(jié)合肌張力平衡促通技術(shù)治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例均為 2008年 1月至 2008年 12月安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院收治的中風(fēng)偏癱患者。均經(jīng)頭顱CT或 MRI檢查確診為腦梗死或腦出血,且伴有不同程度的下肢痙攣。其中男 31例,女 29例;年齡最大78歲,最小 42歲;病程最長 6個(gè)月,最短半個(gè)月;其中腦梗死 37例,腦出血 23例。按病人入院順序采用數(shù)字隨機(jī)方法,將病人隨機(jī)分為兩組,芒針透刺拮抗肌結(jié)合肌張力平衡促通技術(shù)組 30例(簡(jiǎn)稱治療組),芒針透刺拮抗肌組 30例(簡(jiǎn)稱對(duì)照組)。各組的性別、年齡、病種、病程見表 1。經(jīng) χ2檢驗(yàn),各組年齡、病程、性別、病種無顯著性差異,P＞0.05,具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組制定的《中風(fēng)病證診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4];西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 1995年全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT或 MRI證明確診為腦梗死或腦出血;②臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓,呈痙攣性,痙攣的 Ashworth評(píng)定癱瘓肢體肌張力≥Ⅱ級(jí);③肌張力增高,腱反射亢進(jìn),引出或引不出病理反射;④近期未服用過中西鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛藥;⑤病程不超過 6月(腦栓塞患者病程超過 2周,腦出血患者病程超過 4周);⑥年齡 18～80歲的男性或女性;⑦志愿參加本試驗(yàn)并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①可能干擾功能評(píng)定的疾病,如惡性腫瘤、梅毒性神經(jīng)病、嗜酒、吸毒或?yàn)E用精神性藥物者;②嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損,如失語、視聽障礙,不能配合檢查和治療者;③中度癡呆患者;④影響運(yùn)動(dòng)、感覺及認(rèn)知的疾病,如嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥、Alzheimer diease、各種肌病、關(guān)節(jié)病等;⑤多器官衰竭、血友病等非針刺適應(yīng)證者;⑥患有其他疾病,會(huì)影響本實(shí)驗(yàn)結(jié)果者;⑦短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失、蛛網(wǎng)膜下腔出血;⑧小腦有病變者;⑨不符合入選標(biāo)準(zhǔn),未按規(guī)定治療,無法判斷療效或資料不全等影響療效判斷者。

凡符合以上任何一條者均應(yīng)排除在外。

2 治療方法

所有入選患者均按中風(fēng)內(nèi)科常規(guī)處理,早期護(hù)理包括采用床上抗痙攣良肢體位,每 2 h翻身 1次,并避免在患側(cè)輸液。進(jìn)行對(duì)癥治療及支持治療,包括控制血壓、血糖、血脂、體溫,吸氧,維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,和必要的改善腦部血液循環(huán)及腦細(xì)胞活化劑等。

2.1 治療組

取穴：上肢：肩髃向臂臑透刺,臑會(huì)向天井透刺,三陽絡(luò)向外關(guān)透刺,陽溪向溫溜透刺;下肢：陽陵泉向懸鐘透刺,曲泉向陰包透刺,丘墟向足臨泣透刺,太沖向中封透刺。

腧穴定位：參考普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)化教材《針灸學(xué)》第 7版[6]。

針具：選用中國蘇州針灸用品廠出品的環(huán)球牌 29號(hào)、30號(hào)、31號(hào)不銹鋼芒針,長度為 5～8寸,根據(jù)患者的病情、病位、胖瘦、體質(zhì)情況等靈活選用。

操作方法：常規(guī)消毒,針刺順序一般是先上后下,平補(bǔ)平瀉,以觀察到所屬肌群收縮產(chǎn)生拮抗作用為度,留針 40 min,期間行針 1次,每天針刺 1次,每周針刺 6天,休息 1天,4周為 1療程。進(jìn)針時(shí)以右手(刺手)拇、食、中 3指持針柄,左手(押手)拇、食指夾持針尖上部,使針尖抵觸穴位,然后,右手捻動(dòng)針柄,同時(shí)左手拇、食指向下稍加壓力,兩手同時(shí)用力,捻壓結(jié)合使針尖迅速刺過表皮,然后在徐徐捻進(jìn),達(dá)到預(yù)計(jì)的深度,進(jìn)針時(shí)要輕巧,捻轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)要輕捻慢進(jìn),捻轉(zhuǎn)幅度不宜過大。進(jìn)針時(shí)右手拇指對(duì)食、中二指做前后捻動(dòng),不能只單方向捻轉(zhuǎn),以防止出現(xiàn)滯針或局部疼痛。

肌張力平衡促通技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：①良姿位的擺放：臥床時(shí)肢體置于抗痙攣體位,仰臥時(shí)上肢取肩上抬前挺,上臂外旋稍外展,肘與腕均伸直,掌心向上,手指伸直并分開,整個(gè)上肢放在枕上;下肢采取骨盆和髖前挺,大腿稍向內(nèi)夾緊并稍內(nèi)旋,患腿外側(cè)放置墊物,踝呈 90°,足尖向上,健側(cè)與患側(cè)交替。②抑制下肢伸肌痙攣：患者仰臥,雙腿屈曲,交叉雙手抱住雙膝,抬頭輕輕的前后擺動(dòng)或更加屈曲,然后再減少脊柱的屈曲;握住患者足,使背屈旋前,腿屈曲,努力保持髖關(guān)節(jié)不外展外旋,伸腿時(shí)應(yīng)防內(nèi)收內(nèi)旋;抵住患足使其充分背屈,患者以靜態(tài)的伸肌收縮做伸膝等運(yùn)動(dòng),抑制小腿三頭肌痙攣。③刺激足和足趾的主動(dòng)背屈：患者仰臥位,下肢屈曲,在踝關(guān)節(jié)的前方握住患者壓其向下放在床上,然后活動(dòng)患者下肢從內(nèi)收到外展,即通過下肢近端的活動(dòng)使足外翻。④抑制上肢屈肌痙攣：兩手握在一起,十指交叉,患側(cè)拇指位于最上面并稍外展。在抬上肢之前,保證肩胛骨前伸,伸肘時(shí),雙手對(duì)握在一起,然后上抬;坐位時(shí),健腿交叉放在患腿上,患側(cè)呈屈髖、屈膝、踝背屈位,雙手交叉抱膝。⑤抑制手的掘肌痙攣：患者雙手十指交叉握起并翻轉(zhuǎn),對(duì)屈的雙手使掌心向上,然后雙臂向健側(cè)傾斜。雙手平放治療臺(tái)上,手心向下,伸肘狀態(tài)下,負(fù)重訓(xùn)練。⑥運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下偏癱模式抑制：行走時(shí),治療師將雙手放在患者骨盆兩側(cè),拇指或手掌放在臀肌上促進(jìn)伸髖行走,使骨盆前翹;患者健手在身后握住偏癱手臂使之保持伸直外旋,或在患者身后握住雙臂于伸直、外旋位步行;使用繃帶將足牢固的拉成外翻位或者使用足矯形器。

2.2 對(duì)照組 除不進(jìn)行康復(fù)治療外,其他治療與治療組相同。

3 治療效果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1.1 患側(cè)肢體痙攣程度測(cè)定 所有病例于治療前及治療結(jié)束后采用改良 Ashworth痙攣量表(MAS)[7]分別測(cè)定上、下肢痙攣程度,令 0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí) 、4級(jí)分別為 0、1、2、3、4、5分,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：按積分值標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定達(dá)正常;②顯效：按積分值標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定提高兩個(gè)等級(jí);③好轉(zhuǎn)：按積分值標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定提高一個(gè)等級(jí);④無效：按積分值標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定等級(jí)無變化。

3.1.2 患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定 所有病例于治療前及治療結(jié)束后,采用 Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法[7]測(cè)定下肢的運(yùn)動(dòng)功能,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.1.3 患者日常生活活動(dòng)能力(Barthel)評(píng)定 所有病例于治療前及治療結(jié)束后,采用 Barthel評(píng)分法[7]測(cè)定患者日常生活活動(dòng)能力,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法

將結(jié)果在 SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件上進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)均以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

3.3 結(jié)果

3.3.1 患側(cè)痙攣程度比較 見表 2。治療組治療前后比較,P＜0.01,有極其顯著性差異,提示治療組可明顯改善患者肢體痙攣程度;對(duì)照組治療前后比較,P＜0.01,有極其顯著性差異,提示對(duì)照組可明顯改善患者肢體痙攣程度;治療組治療前與對(duì)照組治療前進(jìn)行組間比較,P＞0.05,無顯著性差異,提示兩組間具有可比性;治療組治療后與對(duì)照組治療后進(jìn)行組間比較,P＜0.01,有非常顯著性差異,提示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 治療前后Ashworth分級(jí)評(píng)定痙攣程度比較 (±s)

表2 治療前后Ashworth分級(jí)評(píng)定痙攣程度比較 (±s)

注：與治療前比較,△P＜0.01;與治療組比較,☆P＞0.05;▲P＜0.01。

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3.3.2 患側(cè)痙攣程度療效比較 見表 3。

表3 治療后Ashworth分級(jí)痙攣程度療效評(píng)定比較 (例)

經(jīng) Ridit分析,治療后組間臨床療效比較,差異有顯著性意義(P＜0.01),可見與對(duì)照組比較,治療組對(duì)卒中后肌痙攣有明顯改善作用。

3.3.3 患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能療效判定 見表 4。

表4 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)分法評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能積分比較 (±s)

表4 簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)分法評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能積分比較 (±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 12.27±1.14 29.87±1.01△對(duì)照組 30 12.37±1.07☆ 26.77±1.14△▲

治療組治療前后比較,P＜0.01,有非常顯著性差異,提示治療組可明顯改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能;對(duì)照組治療前后比較,P＜0.01,有非常顯著性差異,提示對(duì)照組可明顯改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能;治療組治療前與對(duì)照組治療前進(jìn)行組間比較,P＞0.05,無顯著性差異,提示兩組間具有可比性;治療組治療后與對(duì)照組治療后進(jìn)行組間比較,P＜0.01,有非常顯著性差異,提示治療組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3.4 患者日常生活能力(Barthel)比較 見表 5。

表5 治療前后患者日常生活能力比較表 (±s)

表5 治療前后患者日常生活能力比較表 (±s)

注：與治療前比較,△P＜0.01;與治療組比較,☆P＞0.05;▲P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 25.67±6.79 60±5.72△對(duì)照組 30 25.83±6.58☆ 49.67±5.71△▲

經(jīng) t檢驗(yàn),治療前兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。治療組治療前后運(yùn)動(dòng)功能明顯改善,差異有顯著性意義(P＜0.01),對(duì)照組治療前后運(yùn)動(dòng)功能明顯改善,差異有顯著性意義(P＜0.01),治療后兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能有顯著性差異(P＜0.01),與對(duì)照組比較,治療組療效更好,表明治療組對(duì)恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能的影響優(yōu)于對(duì)照組。

4 討論

腦卒中后偏癱是高級(jí)中樞喪失對(duì)隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制能力,低位中樞控制下以痙攣為基礎(chǔ)的異常運(yùn)動(dòng)模式。中樞性癱瘓的恢復(fù)過程經(jīng)歷了肌張力低下、反射減弱到肌張力增強(qiáng),以至于痙攣反射亢進(jìn)的過程,經(jīng)歷了低級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞控制的聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的釋放到半分離、分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn),以至于協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。Brunnstrom將偏癱的恢復(fù)分為 6個(gè)階段。很明顯恢復(fù)初期肌張力的快速增高是有意義的,而到痙攣期后,肌張力的進(jìn)一步增高則限制了病情的恢復(fù)。中風(fēng)后痙攣性癱瘓狀態(tài)多表現(xiàn)上肢出現(xiàn)屈肌群優(yōu)勢(shì)的屈曲性痙攣、下肢伸肌群優(yōu)勢(shì)的強(qiáng)直性痙攣等現(xiàn)象。根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)學(xué)原理和偏癱的恢復(fù)發(fā)展規(guī)律,在痙攣癱瘓的治療中,應(yīng)以協(xié)調(diào)肌群間肌張力的平衡為重點(diǎn),即注重強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌運(yùn)動(dòng),拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運(yùn)動(dòng),協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌和拮抗肌之肌張力,促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化,抑制和控制痙攣,建立正常運(yùn)動(dòng)模式。

偏癱的特定姿勢(shì)模式,與肢體異常肌張力密切相關(guān)。美國 NINDS-實(shí)驗(yàn)室科學(xué)家證明了局灶肌張力異常的患者的肌肉活動(dòng)模式存在著相互抑制的異常,并且在檢查脊髓反射功能時(shí)也發(fā)現(xiàn)了同上述一致的不正常的相互抑制。一般說來,位于內(nèi)囊外側(cè)和外囊、腦干區(qū)域的出血和缺血病灶,破壞的是錐體外系的上位中樞而使該區(qū)域處于抑制狀態(tài),病變以下的腦干、脊髓則處于抑制釋放狀態(tài)?；紓?cè)肢體的脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元表現(xiàn)出脊髓活動(dòng)增強(qiáng),特別脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高,發(fā)出的神經(jīng)沖動(dòng)增加肌梭敏感性,從而使肌梭感受器經(jīng)常處于敏感狀態(tài),通過Ⅰa類感覺傳入神經(jīng)纖維使脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增加和肌肉收縮活動(dòng)加強(qiáng),導(dǎo)致肢體痙攣的發(fā)生,主要表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群為主的肌張力增高。剖析痙攣性偏癱形成的機(jī)制便能找到科學(xué)的臨證思路：硬癱期應(yīng)抑制緊張肌群的痙攣,平衡屈、伸肌的肌張力,促進(jìn)異常運(yùn)動(dòng)模式向正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)變。而目前臨床上因?yàn)槠胬斫狻蔼?dú)取陽明”的古訓(xùn)而致針灸治療偏癱的失時(shí)或不當(dāng)而導(dǎo)致腦卒中后肢體恢復(fù)的“二次損傷”即“誤用綜合征”的情況亦不少見[8]。

芒針透刺癱瘓肢體拮抗肌,加強(qiáng)了患側(cè)肢體劣勢(shì)側(cè)肌肉的力量,平衡拮抗肌與主動(dòng)肌之間的張力,使二者達(dá)到平衡。芒針針感強(qiáng),激發(fā)經(jīng)氣效果顯著,加強(qiáng)對(duì)癱瘓肢體拮抗肌的刺激,針刺時(shí)易使所屬肌群收縮產(chǎn)生拮抗作用。本課題芒針透刺拮抗肌組采取上肢痙攣取穴：肩髃向臂臑透刺,臑會(huì)向天井透刺,三陽絡(luò)向外關(guān)透刺,陽溪向溫溜透刺,下肢痙攣取穴：陽陵泉向懸鐘透刺,曲泉向陰包透刺,丘墟向足臨泣透刺,太沖向中封透刺。肩髃、臂臑、陽溪、溫溜 4穴同屬手陽明大腸經(jīng)同一經(jīng)脈上取穴,臑會(huì)、天井、三陽絡(luò)、外關(guān) 4穴同屬手少陽三焦經(jīng)同一經(jīng)脈上取穴,陽陵泉、懸鐘、丘墟、足臨泣 4穴同屬足少陽膽經(jīng)同一經(jīng)脈上取穴,曲泉、陰包、太沖、中封 4穴同屬足厥陰肝經(jīng)同一經(jīng)脈上取穴。芒針透刺可以取到貫通本經(jīng)經(jīng)脈,起到疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整氣血運(yùn)行的作用。

中風(fēng)偏癱由于脈絡(luò)痹阻日久,癱瘓肢體對(duì)針感反應(yīng)較遲鈍,一般針刺深度往往難以達(dá)到病所,奏效甚微。本課題選用芒針的意義在于取穴少,針感強(qiáng),一針透數(shù)穴,使患者痛苦小,能很好的激發(fā)拮抗肌上經(jīng)氣,達(dá)到行氣、活血、祛邪、通絡(luò)的作用,并且針刺肌肉使之興奮和收縮,有利于防止肌肉萎縮的發(fā)生。

中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者上肢內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢(shì),呈攣縮屈曲狀,下肢遠(yuǎn)端以內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢(shì),呈足內(nèi)翻、足下垂?fàn)?屬陽緩而陰急,陽虛陰盛之證;下肢近端以伸肌占優(yōu)勢(shì),呈外旋過伸狀,屬陰緩而陽急,陰虛陽盛之證。《靈樞?根結(jié)》說：“用針之要,在于知調(diào)陰陽,調(diào)陰與陽,精氣乃光,合形與氣,使神內(nèi)藏?！薄端貑?至真要大論》亦說：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期?！泵鞔_指出了針灸治病的關(guān)鍵在于調(diào)節(jié)陰陽的偏盛偏衰,使機(jī)體轉(zhuǎn)歸于“陰平陽秘”,恢復(fù)其正常的生理功能,可見調(diào)和陰陽是針灸治療所有疾病的最終目的。中風(fēng)后痙攣性癱瘓為陰陽失于平衡之“陽急陰緩”或“陰急陽緩”之證候,治當(dāng)“扶陰抑陽”或“扶陽抑陰”,以調(diào)節(jié)陰陽平衡,運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

中風(fēng)偏癱痙攣其癥雖在肢節(jié),然與臟腑功能失調(diào)、氣、血、痰、瘀、寒邪郁阻等都有密切關(guān)系。故治療中風(fēng)偏癱痙攣不是只注重局部治療,而是整體調(diào)治,即辨證施針,在選取穴位時(shí)依據(jù)辨證隨證配穴,同時(shí)配合良肢位的擺放,這樣便取得良好的效果。課題結(jié)果提示了運(yùn)用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的交互抑制理論及神經(jīng)發(fā)育規(guī)律擬定的芒針透刺拮抗肌群穴方法具有臨床指導(dǎo)意義,可以作為偏癱痙攣的中醫(yī)康復(fù)方案的組成部分。

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