朱中權(quán),潘禹辰,譚典模,唐開維,羅愛國

(解放軍第一八一中心醫(yī)院心胸外科,廣西桂林 541002)

2005年 10月 ～2009年 5月我們采用 YTNH型記憶合金環(huán)抱型環(huán)抱器(蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn))治療多發(fā)性創(chuàng)傷性肋骨骨折70例,報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 70例,其中男性 48例,女性 22例;年齡 18～67歲。致傷原因:道路交通傷 49例,墜落傷 15例,毆擊傷 6例。單側(cè)肋骨骨折 32例,其中左側(cè) 15例,右側(cè) 17例;雙側(cè)肋骨骨折 38例。肋骨骨折 2～18根,其中肋軟骨骨折 6例,2～5根。本組合并血氣胸 23例,連珈胸 19例,肺挫傷 49例(其中嚴重肺挫傷 10例)。合并其他部位嚴重損傷 21例。全組均于全麻下采用環(huán)抱器行肋骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),其中開胸手術(shù) 11例,非開胸手術(shù) 59例。

2 手術(shù)方法 全組患者均選擇全身麻醉,開胸患者插氣管雙腔管,術(shù)前準(zhǔn)備包括胸部 16排CT檢查。嚴重肺挫傷患者炎癥急性期過后復(fù)查胸片或胸部CT檢查提示肺部炎癥基本吸收后手術(shù)。手術(shù)切口根據(jù)肋骨骨折部位確定,盡量減少胸壁軟組織損傷,兼顧多個部位骨折處理。術(shù)前行 16排CT胸部平掃及胸廓重建,明確肋骨骨折診斷,CT重建能清楚顯示骨折部位、骨折移位情況,發(fā)現(xiàn)漏診的骨折,根據(jù)三維圖像選定擬定需處理的肋骨骨折及設(shè)計切口。開胸手術(shù)采用前外側(cè)及后外側(cè)切口,腋段骨折或近腋段多根骨折常選用腋下縱切開,多根后肋骨骨折選擇脊椎旁縱切口。對于部分被肩胛骨覆蓋的后下內(nèi)側(cè)肋骨骨折,選擇近脊柱旁及肩胛骨內(nèi)側(cè)縱切口,向后牽拉肩胛骨后可以較好暴露骨折。根據(jù)肋骨走行的斜行切口處理單根及鄰近 2根骨折較為方便,但處理更多骨折常需多個切口。根據(jù)骨折的部位,常規(guī)選擇側(cè)臥位或仰臥位,但對于雙側(cè)肋骨骨折考慮到側(cè)臥位時骨折移位所致繼發(fā)性損傷,左右前斜體位可減少繼發(fā)性損傷。開胸手術(shù)胸腔內(nèi)操作完成后關(guān)胸前行肋骨骨折復(fù)位固定。術(shù)中游離并顯露肋骨骨折,清除骨折間軟組織,避免過多剝離骨膜,注意保護肋間神經(jīng)及血管,防止胸膜破裂;肋骨復(fù)位后用絲線固定骨折碎片,骨折固定后拆除;根據(jù)較窄肋骨端寬度及肋弓曲度選擇合適環(huán)抱器,冰鹽水中適當(dāng)撐開齒臂,充分暴露后置入環(huán)抱器,保持骨折兩端對稱;檢查抱合良好后,用熱鹽水或熱鹽水紗布熱敷環(huán)抱器使之抱合。術(shù)中如果單根多處骨折鄰近 2處骨折較近無法容納 2個環(huán)抱器時,先放一小號環(huán)抱器,而后用第 2個較大環(huán)抱器抱合前一較小環(huán)抱器。胸膜破裂者安置閉式引流管,完整者如手術(shù)野較大,置襻式引流 1條。

3 結(jié)果 全組有 1例術(shù)后 18天肋軟骨折固定環(huán)抱器向前移位,致前胸壁局部隆起,術(shù)后 3個月取出環(huán)抱器;1例于胸膜外行肋骨骨折內(nèi)固定,術(shù)中未進胸,術(shù)后第 5天術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)抽吸出大量淡黃滲液,后復(fù)查胸片示未見胸水產(chǎn)生;1例內(nèi)固定術(shù)后右側(cè)胸廓較左側(cè)胸廓稍高,輕度影響美觀。術(shù)后訴胸壁麻木 8例,其中 7例為開胸手術(shù),1例為非開胸手術(shù),術(shù)后 3個月部分或完全緩解。根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1]:優(yōu) 56例(80%)、良 10例(14.3%)、可 4例(5.7%),優(yōu)良率為94.3%。術(shù)后隨訪 3個月 ～3年 10個月,均未見遠期并發(fā)癥。

討 論

創(chuàng)傷性肋骨骨折后疼痛、反常呼吸、縱隔擺動等嚴重影響患者呼吸及循環(huán)功能,隨著肋骨骨折數(shù)增加,肺部并發(fā)癥和死亡率亦增多[2]。傳統(tǒng)的非手術(shù)及手術(shù)處理方法存在明顯缺陷及不足,由于具有操作簡單、不易移位、不影響骨髓、術(shù)后無需取出等優(yōu)點,記憶合金環(huán)抱型環(huán)抱器近年來受到重視[3]。本組 70例術(shù)后胸痛明顯緩解、反常呼吸消失、胸廓形態(tài)恢復(fù),糾正外傷后嚴重的生理紊亂。對于傷后胸廓明顯塌陷患者,糾正畸形不僅美觀,同時胸腔容積恢復(fù)有助于肺功能恢復(fù)。本組 51例非連枷胸術(shù)后疼痛迅速緩解、胸廓畸形及時糾正。

術(shù)后早期遇到的并發(fā)癥包括:環(huán)抱器移位、胸腔積液、胸壁麻木及胸廓畸形過度糾正。置于肋軟骨骨折處環(huán)抱器的移位發(fā)生考慮與肋軟骨質(zhì)較軟、抱合不夠牢固、術(shù)后肋軟骨成骨速度慢等因素有關(guān),改進環(huán)抱器構(gòu)造使之符合肋軟骨骨折固定有助于解決肋軟骨移位的問題。胸腔積液可能與肋骨骨折胸膜損傷有關(guān),骨折復(fù)位后形成新的創(chuàng)面滲出大量滲液。術(shù)中注意保護肋間神經(jīng),肋骨骨膜剝離采用鈍性剝離,剝離下緣骨膜時避免使用電刀。選擇合適弧度的環(huán)抱器可以避免過度糾正,防止術(shù)后胸廓隆起。

[1]彭利平,劉利華.肋骨釘內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折 18例[J].福建中醫(yī)藥,2006,37(5):25-26.

[2]Flagel BT,Luchette FA,Reed RL,et al.Half-a-dozen ribs:the breakpoint formortality[J].Surgery,2005,138(4):717-725.

[3]謝駿,栗蘭凱,魏小東,等.應(yīng)用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折 67例[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(3):265.