張震寰

(赤峰松山醫(yī)院骨科,內(nèi)蒙古赤峰 024005)

我院自 1998年 1月 ～2009年 12月應(yīng)用單邊外固定架治療脛腓骨骨折 68例,取得滿意療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 68例,男性 40例,女性 28例;年齡 18～72歲,平均 40歲。致傷原因:道路交通 38例,墜落傷 16例,重物砸傷 14例。其中閉合性骨折 48例,開放性骨折 20例,合并皮膚軟組織缺損 8例。

2 手術(shù)方法 (1)單純閉合性骨折采用閉合復(fù)位,經(jīng)皮穿針外固定。持續(xù)硬膜外麻醉,患者仰臥,下肢伸直,中立位牽引。自患肢脛骨內(nèi)髁至脛骨結(jié)節(jié)連線之中點(diǎn),與脛骨脊、與內(nèi)踝連線中點(diǎn)之間劃一連線,固定針均在兩中點(diǎn)的連線點(diǎn)上。首先行骨折牽引復(fù)位,并加以維持,根據(jù) X線片選擇進(jìn)針部位,用尖刀切開皮膚,直鉗分離皮下組織直到骨膜,在骨折的上下端垂直于脛骨前、內(nèi)側(cè)骨面,鉆孔后各旋入 2枚外固定針。在C型臂監(jiān)控下行手法復(fù)位,復(fù)位滿意后套上外固定支架,擰緊夾塊,鎖住關(guān)節(jié)及伸縮螺帽,套入延長器。(2)脛腓骨開放性骨折的病例,尤其是合并大面積軟組織損傷的骨折,常規(guī)清創(chuàng)后將開放性骨折轉(zhuǎn)變成閉合性骨折,外固定架固定,創(chuàng)面行游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移閉合創(chuàng)面。(3)對部分嚴(yán)重的粉碎性骨折病例,閉合復(fù)位十分困難,故在置架前,脛前小切口開放復(fù)位,較大骨折片用螺釘或鋼絲固定,使其變成橫形,針形或螺旋形骨折,以獲得良好的復(fù)位。

3 結(jié)果 68例經(jīng) 6個(gè)月 ～2年(平均 8個(gè)月)的隨訪,4例脛前皮膚缺損行任意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),4例較大脛前皮膚缺損行小腿內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查 X線片 1次,以后每年復(fù)查 1次,所有患者均獲得骨性愈合,平均時(shí)間為 24周。johner-wruh脛骨骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu) 48例,良 12例,中 8例;優(yōu)良率 88%。

討 論

1 治療方法的選擇 脛腓骨骨折因其特殊的解剖特點(diǎn),骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生率高,特別是開放性骨折,處理不當(dāng)?？芍赂腥?最終形成慢性骨髓炎,因此其治療方法的選擇一直有各種不同意見。傳統(tǒng)石膏外固定因固定時(shí)間長,對膝、踝關(guān)節(jié)的功能必然造成影響。手術(shù)常用加壓鋼板、螺釘內(nèi)固定,但加壓鋼板的壓力不易控制,壓力過大可能造成骨折端壓迫壞死,影響骨痂生長,堅(jiān)強(qiáng)的鋼板內(nèi)固定使骨的生理應(yīng)力消失,骨皮質(zhì)可因而萎縮變薄,折除鋼板后易發(fā)生再骨折[2]。嚴(yán)重皮膚損傷的開放性骨折,皮膚缺血、壞死或感染,導(dǎo)致鋼板外露,臨床應(yīng)用有一定的限制。外固定架固定于脛骨的張力側(cè),符合“AO”張力帶的治療原則,并且對于伴有中度和重度軟組織損傷的開放性骨折,不僅可使骨折得到可靠的固定,而且對傷口換藥、觀察、創(chuàng)面修復(fù)也很方便,不失為一種理想的治療方法。

2 術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng) (1)固定針應(yīng)避開病灶、創(chuàng)面,切口大小為針直徑的 1倍,針孔與固定針皮膚緊密縫合,不留空隙,防止感染;(2)固定針應(yīng)在脛骨的中軸進(jìn)針,同一平面平行,與骨干縱軸垂直;在上下骨折端至少要各穿 2根固定針,兩針間距不應(yīng)＜3.0cm,從而使骨折獲得良好的復(fù)位,且增加其穩(wěn)定性;(3)進(jìn)針時(shí)避免多次穿入,應(yīng)采用鉆頭直徑略 ＜固定針直徑 0.5mm鉆頭,防止固定針?biāo)蓜?dòng)。嚴(yán)格控制鉆頭及固定針的深度,避免神經(jīng)、血管的損傷;(4)固定針位置與針槽要一致,避免產(chǎn)生局部應(yīng)力,防止斷針;(5)安裝調(diào)節(jié)架時(shí)要留有一定的調(diào)節(jié)長度(2～3cm)以利于外固定器延長和加壓;(6)外固定架為髓腔外固定,要達(dá)到最大的力學(xué)穩(wěn)定性、減少杠桿作用,要求外固定架越靠近骨骼越好,以距皮膚 1～2cm為宜[3];(7)對于粉碎性骨折,通過螺釘及鋼絲的有限內(nèi)固定,使其變成橫形、斜形或螺旋形骨折,有利于骨折端的解剖對位,為外固定架縱向加壓創(chuàng)造有利條件;(8)術(shù)后定期檢查外固定架各部分的鎖紐,防止骨折錯(cuò)位、成角致畸形愈合;(9)根據(jù)骨折的時(shí)間、骨痂形成的多少、負(fù)重的時(shí)間、患者自身情況靈活調(diào)整固定強(qiáng)度,使之動(dòng)靜結(jié)合,達(dá)到最佳的骨折愈合期,這是外固定架應(yīng)用的精髓。

3 優(yōu)點(diǎn) 外固定架通過加壓、牽引及中和位固定幾種施力方式,利用力學(xué)原理達(dá)到骨折整復(fù)、固定牢靠的目的[4]。骨折端在外固定架可靠固定下,可以早期進(jìn)行肌肉關(guān)節(jié)活動(dòng)及肢體早期負(fù)重,以增進(jìn)骨愈合和功能恢復(fù),減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對不能Ⅰ期修復(fù)軟組織的開放性骨折,創(chuàng)口感染病例,可早期觀察傷口,便于換藥和皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。根據(jù)需要可調(diào)整固定強(qiáng)度,實(shí)施早期的堅(jiān)強(qiáng)固定與后期的彈性固定,消防應(yīng)力遮擋,增加生理應(yīng)力刺激,促進(jìn)骨痂生長,要適時(shí)靈活的把握好外固定架動(dòng)力化的時(shí)機(jī)。

[1]王繼聲,李玉新.單側(cè)多功能外固定架治療脛腓骨骨折[J].中醫(yī)正骨,2008,20(5):58-58.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995.373-374.

[3]鄭男生,黎早敏,林堅(jiān)平,等.外固定支架生物學(xué)固定在脛腓骨骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(4):474-475.

[4]李文峰,侯樹勛,章亞東,等.單側(cè)外固定器治療四肢骨折的適應(yīng)癥和并發(fā)癥的探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2000,2(4):212-214.