王惠亭,于光屹,陳廣濱,方世宇,謝振鈞,李 健

(大連大學(xué) 附屬新華醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116021)

交鎖髓內(nèi)釘是近10年來治療脛骨干骨折的主要方法之一，由于它能有效地防止骨折處的旋轉(zhuǎn)及短縮，術(shù)后可早期負(fù)重，進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，尤其是閉合手術(shù)，不暴露骨折斷端，不破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運(yùn)，加快骨折愈合，早期恢復(fù)功能而被廣泛應(yīng)用。但因?yàn)槊劰墙馄蕦W(xué)特點(diǎn)及手術(shù)操作較為復(fù)雜等原因，臨床上也常出現(xiàn)一些并發(fā)癥。本文對大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院自2000～2006年采用閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折86例患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行分析并提出預(yù)防措施。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組86例，男57例，女29例；年齡22～58歲，平均年齡32歲。致傷原因：車禍傷61例，跌傷18例，其他傷7例；閉合性骨折68例，開放性骨折18例(按王亦璁分型A2型12例，A3型6例)[1]。閉合性骨折1～7 d內(nèi)手術(shù)，開放性骨折8 h內(nèi)手術(shù)。

1．2 手術(shù)方法

屈髖屈膝，于髕韌帶正前方，自髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)縱行切口，縱行劈開髕韌帶，將脂肪墊上推，暴露脛骨平臺前下部斜面，骨錐自脛骨結(jié)節(jié)上1.5 cm處向脛骨開口，骨錐手柄向后側(cè)按壓，骨錐前緣緊貼脛骨前側(cè)皮質(zhì)，并保持與脛骨縱軸方向一致，骨折復(fù)位后逐級進(jìn)行擴(kuò)髓，選擇長度合適，直徑較所擴(kuò)髓腔小一號的髓內(nèi)釘置入，將髓內(nèi)釘左右旋動(dòng)插入至合適深度，C臂X線透視骨折復(fù)位滿意后，先后分別經(jīng)瞄準(zhǔn)器定位，置入遠(yuǎn)近各2枚交鎖釘。

2 結(jié) 果

隨訪3個(gè)月～2年，平均11個(gè)月。86例中16例出現(xiàn)并發(fā)癥，占18.67%，包括術(shù)中并發(fā)癥：骨折劈裂1例，畸形1例，鎖釘置入偏離鎖孔7例；術(shù)后并發(fā)癥：交鎖釘松動(dòng)2例，骨折延遲愈合2例，膝關(guān)節(jié)疼痛3例。本組未發(fā)生骨髓炎及骨筋膜室綜合癥。

3 討 論

3.1 術(shù)中并發(fā)癥

3.1.1 骨折劈裂和畸形：本組1例，脛骨中上段骨折，置入髓內(nèi)釘時(shí)近折端后方劈裂。骨隧道開口時(shí)最易出現(xiàn)的問題是方向偏后，即髓內(nèi)釘置入方向指向脛骨后壁與之碰撞。另外，當(dāng)脛骨中段髓腔狹窄處骨折，髓腔擴(kuò)大不足，髓內(nèi)釘置入時(shí)使用暴力擊入，都將造成骨折端劈裂。選擇縱行劈開髕韌帶而不是向一側(cè)牽開髕韌帶。使入點(diǎn)選擇準(zhǔn)確，便于顯露及操作，開口時(shí)盡量使膝關(guān)節(jié)屈曲，骨錐手柄向后按壓，使骨錐前緣緊貼脛骨前側(cè)皮質(zhì)下行，這樣能保持骨隧道與脛骨髓腔縱軸方向一致，髓內(nèi)釘置入時(shí)要求左右旋動(dòng)插入，以便使髓內(nèi)釘前端的斜面順利進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端髓腔，如插入困難時(shí)可重新擴(kuò)髓一次，能有效避免骨折劈裂[2]。本組1例脛骨上1/3骨折，置入髓內(nèi)釘后出現(xiàn)向前成角畸形。骨折畸形58%發(fā)生在脛骨近1/3骨折，這是由于脛骨近1/3部為骨髓腔向上逐漸擴(kuò)大，髓內(nèi)釘相對較細(xì)，與骨皮質(zhì)難以緊密接觸，當(dāng)插釘時(shí)膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，髕韌帶的牽拉，使近折端前傾，造成偏后方進(jìn)釘，從而產(chǎn)生向前成角的弓狀畸形[3]。建議該部位以上的骨折，選用其他固定方式。

3.1.2 交鎖釘置入偏位：這是髓內(nèi)釘應(yīng)用最常見的并發(fā)癥。本組7例均發(fā)生于遠(yuǎn)端鎖釘，原因是瞄準(zhǔn)器固定桿未頂壓到隨內(nèi)釘上而偏向一側(cè)，這取決于鉆孔時(shí)的位置，在鉆定位孔時(shí)，皮膚和肌腱有阻擋，鉆頭在脛骨上有左右滑動(dòng)，使瞄準(zhǔn)器長臂桿有擺動(dòng)，定位孔偏離髓內(nèi)釘。經(jīng)C臂X線透視發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)另鉆定位孔糾正。避免此情況發(fā)生的要點(diǎn)：(1)定位孔處的切口要足夠長，皮膚和肌腱不能有阻擋，使定位孔導(dǎo)鉆套順暢插入；(2)導(dǎo)鉆套管前端齒尖要尖銳，加壓后能抓住骨皮質(zhì)而不向兩側(cè)滑動(dòng)；(3)用克氏針向所鉆定位孔內(nèi)敲擊，聽到清脆的金屬碰擊聲音，證明位置正確；(4)鎖定定位桿后，觀察交鎖釘導(dǎo)鉆套筒前后高度，如果固定桿偏向髓內(nèi)釘?shù)膫?cè)后方，交鎖釘導(dǎo)鉆套筒則向后側(cè)移位，有疑問重新確認(rèn)，予以糾正；(5)進(jìn)行交鎖釘位鉆孔，鉆頭通過髓內(nèi)定鎖孔時(shí)，往往有兩個(gè)突破感，可進(jìn)一步證實(shí)位置的準(zhǔn)確性。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥

3.2.1 交鎖釘松動(dòng)或斷裂：本組遠(yuǎn)端交鎖釘松動(dòng)2例，均為脛骨中、下段粉碎骨折，隨訪18個(gè)月。造成的原因有：(1)不穩(wěn)定性脛骨中、下段骨折，特別是骨折端有大塊股缺損者，過早負(fù)重活動(dòng)，應(yīng)力集中于遠(yuǎn)端鎖釘，造成遠(yuǎn)端交鎖釘?shù)乃蓜?dòng)甚至斷裂；(2)應(yīng)用非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘或擴(kuò)髓內(nèi)釘直徑較細(xì)，釘體與髓腔壁未接觸或接觸不緊密，致使應(yīng)力集中于交鎖釘上，而未被骨骼接受和分散；(3)骨折靠近脛骨遠(yuǎn)端，髓內(nèi)釘?shù)纳疃炔粔?，遠(yuǎn)端交鎖釘接受的剪式應(yīng)力增加；(4)鎖釘處反復(fù)鉆孔，使鎖釘螺絲與骨的咬合松動(dòng)。因此，對粉碎骨折應(yīng)推遲負(fù)重時(shí)間，并進(jìn)行隨訪監(jiān)控。對骨折端大塊股缺損者，主張一期植骨。只有橫行或短斜形較穩(wěn)定的骨折類型允許早期負(fù)重活動(dòng)。

3.2.2 骨折延遲愈合或不愈合：本組2例骨折延遲愈合，為脛骨中、下段粉碎骨折。術(shù)后3～4月X線示仍無明顯骨痂，局部有壓痛。均予靜力交鎖改為動(dòng)力交鎖，拔除骨折遠(yuǎn)端鎖釘，結(jié)果均獲得骨性愈合。造成骨折延遲愈合或不愈合的原因，除全身情況及創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度外，與治療有關(guān)的原因有：(1)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，距脛骨平臺6.0 cm，脛距關(guān)節(jié)面5.0 cm以內(nèi)的脛骨骨折，選用髓內(nèi)釘固定手術(shù)，未能達(dá)到有效固定[4]；(2)采用切開復(fù)位，骨膜剝離范圍較大，加重局部缺血；(3)粉碎骨折負(fù)重過早，交鎖釘松動(dòng)或斷裂內(nèi)固定失效。預(yù)防措施應(yīng)包括：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)范圍；保證局部的血運(yùn)，盡可能不選

擇切開復(fù)位方式；固定不可靠時(shí)，增補(bǔ)處固定或選用其他固定方法。

3.2.3 膝關(guān)節(jié)疼痛：本組術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛3例，去除髓內(nèi)釘后，2例緩解。脛骨平臺有內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面覆蓋，半月板前緣有膝橫韌帶連接，脛骨結(jié)節(jié)上方到此形成一個(gè)所謂“安全區(qū)”，如果置釘靠上超過此“安全區(qū)”，造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛[5]。另外髓內(nèi)釘過長，股四頭肌收縮關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，釘尾與髕骨下極碰撞及與髕腱摩擦，也會造成關(guān)節(jié)疼痛，所以要求進(jìn)釘入點(diǎn)僅限于脛骨結(jié)節(jié)上方的斜面區(qū)即“安全區(qū)”釘尾不能高于骨面。

[1] Babis GC，Benetos IS，Karaehalios T，et al．Eight years'clinical experience with the Orthofix?tibial nailing system in the treatment of tibial shaft fractures[J]．Injury，2007，38：227-234．

[2] 廖 浩，方 煌，陳安民，等．60例四肢長管骨骨不連的原因分析[J]．中國矯形外科雜志，2005，89：177-188．

[3] Inan M，Halici M，Ayan I，et al．Treatment of type IIIA open fractures of tibial shaft with Ilizarov external fixator versus undreamed tibial nailing[J]．Arch Orthop Trauma Surg，2007，127：617-623．

[4] 郭振河，鄭曉明.帶鎖髓內(nèi)釘在骨折治療中的相關(guān)問題探討[J].中國矯形外科雜志，2003，11(9)：638-639.

[5] Lang GT,Conen BE,Bosse MT,et al.PIoximal tibial fractures should they be nailed[J].Clin Orhtop,1995,315:64.