王孝琦 ，何中臣 ，唐貴忠△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 400016;2.重慶市衛(wèi)生監(jiān)督所 401147)

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)中將深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)定為:建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]。并將健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為2009年至2011年著力要抓好的5項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。從《意見》中可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主體地位進(jìn)一步明確。建立并完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系將成為未來中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題，滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的、有效的、經(jīng)濟(jì)的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2008年底，全國城市6546個(gè)街道中，3704個(gè)街道設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(占街道總數(shù)的57%)，衛(wèi)生人員達(dá)13.4萬人(其中衛(wèi)生技術(shù)人員11.1萬人)，平均每個(gè)中心36人。規(guī)模小的街道和社區(qū)居委會(huì)一般也設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站[3]。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷發(fā)展的同時(shí)，也存在一些問題。截至2005年底，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人員中，醫(yī)師具備本科及以上學(xué)歷的占10.9%～25.0%，而具備本科及以上學(xué)歷的護(hù)士僅0%～0.05%，大多數(shù)地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員以中專、大專學(xué)歷為主，還有一部分人員沒有任何學(xué)歷[4]。而何坪[5](2004)對(duì)重慶市5個(gè)區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查也顯示，5個(gè)社區(qū)中平均每千人擁有醫(yī)生1.6人，護(hù)士1.2人。醫(yī)生71.2%為大專以上學(xué)歷，護(hù)士50.49%為中專學(xué)歷，還有9.3%的醫(yī)生和24.19%的護(hù)士為無學(xué)歷，參加全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)僅占總數(shù)的32.7%和20.3%。在基本醫(yī)療服務(wù)量方面:2008年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)35.32億次而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)總診療人次僅為2.57億次[6]。而在居民對(duì)其認(rèn)可度方面則更低:據(jù)何坪[7](2006)對(duì)重慶市主城10區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)各10個(gè)調(diào)查顯示，居民對(duì)診療水平和治療效果很滿意的分別為4%與3%，有68.91%的人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要加強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)能力和水平，特別是有92.31%的人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)安全性表示懷疑等等。

2 新醫(yī)改下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展契機(jī)

《意見》著重強(qiáng)調(diào)了政府責(zé)任、大型醫(yī)院的公益性及與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。形成了政府作后盾，大型醫(yī)院帶頭的有利發(fā)展模式。與早期階段比較，《意見》的出臺(tái)至少為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)創(chuàng)造了如下契機(jī):

2.1 政府責(zé)任進(jìn)一步加強(qiáng) 政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用明顯加強(qiáng)，在財(cái)政投入上力度進(jìn)一步加大。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》，2009～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，其中中央政府投入3318億元。提出在3年內(nèi)新建、改造3700所城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1.1萬個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。并明確了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本通過服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助補(bǔ)償。政府負(fù)責(zé)其舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置、人員經(jīng)費(fèi)及所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，按定額、定項(xiàng)和購買服務(wù)等方式補(bǔ)助。醫(yī)務(wù)人員的工資水平，要與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接[8]。這一舉措將從根本上改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制不合理的局面，解決了制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的最主要因素——財(cái)力。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主體——全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面，國家將重點(diǎn)加強(qiáng)城市社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和護(hù)理人員的培養(yǎng)培訓(xùn)。對(duì)長期在城鄉(xiāng)基層工作的衛(wèi)生技術(shù)人員在職稱晉升、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、待遇政策等方面給予適當(dāng)傾斜。完善全科醫(yī)師任職資格制度，健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)參加學(xué)歷教育，盡快實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都有合格的全科醫(yī)生。這一系列政策措施都將為穩(wěn)定并發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍起到至關(guān)重要的作用。

2.2 大型公立醫(yī)院回歸公益性 《意見》中明確提出將公立醫(yī)院改革作為近期著力抓好的5項(xiàng)改革之一，政府將對(duì)公立醫(yī)院的管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行全面改革，使公立醫(yī)院回歸公益性。公立醫(yī)院的改革中最重要的是補(bǔ)償機(jī)制，國家將通過探索試行“收支兩條線”、購買服務(wù)等方式加以完善，從根本上抑制了公立大型醫(yī)院的趨利性。并提出建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。城市醫(yī)院通過技術(shù)支持、人員培訓(xùn)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持續(xù)發(fā)展。這些政策措施將使公立醫(yī)院的功能與角色重新回歸，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益不再對(duì)立，而是優(yōu)勢互補(bǔ)的合作關(guān)系。

3 新醫(yī)改契機(jī)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展路徑思考

新醫(yī)療體制改革，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境，根據(jù)現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展?fàn)顩r，筆者就新形勢下如何規(guī)范、合理、有序地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出幾點(diǎn)思考。

3.1 落實(shí)政策，加強(qiáng)培訓(xùn) 各級(jí)地方政府應(yīng)明確發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性與緊迫性。加快制定并切實(shí)落實(shí)相關(guān)政策措施，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人員設(shè)備、房屋建筑等方面的資金得到基本保障。針對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在的問題，政府應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)以下4個(gè)層面的培訓(xùn):衛(wèi)技人員的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理者的管理培訓(xùn)、衛(wèi)生主管部門及相關(guān)部門管理人員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)、街道層次相關(guān)機(jī)構(gòu)管理人員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，并建立相應(yīng)的培訓(xùn)評(píng)估體系[9]。

3.2 建立切實(shí)可行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診、分診及雙向轉(zhuǎn)診制目前中國最高的上轉(zhuǎn)診率為16.03%，最低的上診率僅為3.66%，下轉(zhuǎn)率較低，最低為0.225%[10]。而世界衛(wèi)生組織研究顯示轉(zhuǎn)診率維持在20%～30%為最佳。針對(duì)目前較低的轉(zhuǎn)診率，可以嘗試從以下幾個(gè)方面為突破口:

3.2.1 逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制 通過增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷比例，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍等綜合措施使一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診制。

3.2.2 構(gòu)建以大型醫(yī)院為依托，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系 大醫(yī)院接收或者托管社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立新型醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，目的是要社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助大醫(yī)院的名牌效應(yīng)和技術(shù)支持，充分發(fā)揮自身的服務(wù)職能，實(shí)現(xiàn)大范圍的分診分流，充分利用醫(yī)療資源，逐步形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新格局[11]。

3.2.2.1 建立規(guī)范化的雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療制度 根據(jù)各地實(shí)際情況加快建立規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療管理制度，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療的管理與協(xié)調(diào)。使轉(zhuǎn)診、分診的程序、標(biāo)準(zhǔn)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的就診和轉(zhuǎn)診記錄、轉(zhuǎn)診合同及協(xié)議等都有明確規(guī)定，使雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療有章可循。尤其應(yīng)盡快建立雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)，

如上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):不能確診的疑難雜癥;有手術(shù)指征的危重患者;因設(shè)備技術(shù)條件受限不能進(jìn)行有效治療的病例等。下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):急診期治療后病情穩(wěn)定，具有出院指征的病例;需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例;診斷明確且需要長期治療的慢性疾病等。加快完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)首診、分診及雙向轉(zhuǎn)診之間的制度銜接，逐漸改變現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)只保大病，只報(bào)住院費(fèi)的情況，應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的家庭病床納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極通過現(xiàn)代信息技術(shù)建立起居民健康管理電子檔案，方便轉(zhuǎn)診后大型公立醫(yī)院醫(yī)生了解患者既往病史以及回轉(zhuǎn)后的繼續(xù)康復(fù)治療，使其能享受持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

3.2.2.2 建立人員互動(dòng)機(jī)制 在人員培訓(xùn)方面實(shí)行人員互動(dòng)機(jī)制。大型醫(yī)院應(yīng)利用自身資源優(yōu)勢建立全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)基地，為培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生提供持續(xù)、穩(wěn)定的平臺(tái)。針對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技能整體不高的現(xiàn)狀，重視和加強(qiáng)技能培訓(xùn)，如加強(qiáng)其急診處理能力，可以讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到大型醫(yī)院急診科進(jìn)修至少6個(gè)月以上，還可以提供進(jìn)修、講座、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種培訓(xùn)機(jī)會(huì)。實(shí)行大型醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輪轉(zhuǎn)機(jī)制，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療診療水平。對(duì)于在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)輪轉(zhuǎn)1年及以上的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實(shí)行在職稱評(píng)定、職位晉升方面一定的政策傾斜，以提高醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的積極性。

3.3 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體功能 針對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)單一，沒有融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體，自身優(yōu)勢沒得到發(fā)揮的現(xiàn)狀，應(yīng)著重加強(qiáng)與各級(jí)地方疾控中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)等的合作。在傳染病疫情報(bào)告和監(jiān)測、預(yù)防接種、結(jié)核病、艾滋病等重大傳染病預(yù)防，常見傳染病防治，地方病、寄生蟲病防治等方面應(yīng)與疾控中心建立合作關(guān)系。在計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)方面，應(yīng)與婦幼保健機(jī)構(gòu)開展長期穩(wěn)定的合作，婦幼保健機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)社區(qū)婦幼保健工作提供相應(yīng)技術(shù)指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極開展計(jì)劃生育宣傳教育、服避孕藥、上環(huán)、結(jié)扎、婚前保健、孕前保健、孕產(chǎn)期保健、更年期保健等服務(wù)。應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防控制、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療服務(wù)中的作用。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中的預(yù)防保健工作與中醫(yī)“治未病”工作相結(jié)合，在中醫(yī)慢性病管理方面進(jìn)行有益的嘗試[12]。有條件的地方還應(yīng)該逐漸擴(kuò)展自身提供基本衛(wèi)生服務(wù)的范圍。

3.4 加大宣傳力度，逐漸改變居民的就醫(yī)觀念 在提高自身服務(wù)能力的同時(shí)，還應(yīng)該加大宣傳力度，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉度、認(rèn)可度，逐步改變居民的就醫(yī)觀念。應(yīng)積極與媒體合作，尤其是要通過電視、報(bào)紙、廣播等渠道開展健康宣傳教育。國內(nèi)主要媒體機(jī)構(gòu)，如中央電視臺(tái)等應(yīng)開設(shè)健康教育頻道，長期宣傳健康的生活保健方式，增強(qiáng)群眾的醫(yī)療保健知識(shí)并大力宣傳首診到社區(qū)的新就醫(yī)觀。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可以與大型醫(yī)院合作開展健康教育講座、義診以及上門服務(wù)等活動(dòng)，使居民逐漸了解、認(rèn)識(shí)、接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展關(guān)系到政府、大型公立醫(yī)院以及居民多方利益，新醫(yī)療體制改革著重將多方利益重新調(diào)整，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在與政府、大型公立醫(yī)院及居民的多方利益關(guān)系中不再是對(duì)立的。同時(shí)，要切實(shí)緩解目前人民群眾“看病難，看病貴”，不是政府、大型醫(yī)院、居民及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)其中任何一方單方面的問題，也不是其中任何一方努力就能解決的問題，而是需要四方共同努力、相互合作協(xié)調(diào)才能逐步解決的問題。

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