王晶石

髕骨骨折是臨床上較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。髕骨骨折治療的主要目的是最大限度地恢復(fù)其原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)裝置原來的連續(xù)性，給予牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，才能最大可能的防止和減少如創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生。我科于2007年3月～2008年3月對(duì)42例髕骨骨折患者行骨折切開復(fù)位記憶合金髕骨爪內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后配合中藥塌漬、早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，均收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組42例，其中男28例，女14例；年齡30～67歲，平均43.7歲；橫行骨折28例，縱行骨折4例，粉碎性骨折10例；從受傷到手術(shù)時(shí)間為4h至3d。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，取髕前橫弧形切口，長(zhǎng)約6cm，切開皮膚及皮下組織，向遠(yuǎn)近端分離，顯露髕骨前面股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。通過擴(kuò)張部撕裂口，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位，通過擴(kuò)張部觸摸關(guān)節(jié)面，經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置，達(dá)手摸關(guān)節(jié)面平整，即用巾鉗暫固定，對(duì)部分嚴(yán)重粉碎性骨折用克氏針將骨塊臨時(shí)固定，用游標(biāo)卡尺測(cè)量髕骨縱徑，選用比髕骨縱徑小約10%～20%的髕骨爪，放于0～5℃無菌冰鹽水中約3～5min,用撐開鉗將髕骨爪的5個(gè)功能爪展開，根據(jù)各爪支位置，用尖刀把放置5個(gè)功能爪的髕骨上下緣的股四頭肌腱和髕韌帶刺入1cm長(zhǎng)小口，以便髕骨爪各爪支刺入，然后將展開的髕骨爪對(duì)稱地放在髕骨上，三支爪對(duì)應(yīng)髕尖，兩支爪鉤住髕底,并壓緊記憶合金髕骨爪，使其與髕骨緊密結(jié)合。用40～50℃溫鹽水紗布熱敷加熱記憶合金髕骨爪，同時(shí)按壓髕骨爪腰部使之與髕骨貼服，使記憶合金髕骨爪恢復(fù)原來的形狀，使其加壓聚合髕骨骨折。觀察20min，待髕骨爪恢復(fù)固有形態(tài)，從擴(kuò)張部裂隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面，檢查復(fù)位是否滿意。術(shù)中屈膝90°以上檢查固定是否牢固，必要時(shí)再用冰鹽水紗布冷敷后重新調(diào)整，直到滿意為止，然后用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4d，同時(shí)配合內(nèi)服接骨膠囊，14d切口拆線后，外用中藥塌漬，藥物組成：透骨草30g、紅花15g、艾葉15g、牛膝15g、乳香15g、沒藥15g、桃仁10g、伸筋草15g、秦艽15g、劉寄奴10g、川芎10g，研成粉末，以蜂蜜調(diào)勻后平鋪于紗布?jí)K上，加熱后外敷于患膝，每日2次，每次20min；塌漬每天實(shí)施2次，10日為一個(gè)療程，間隔3日進(jìn)行下1個(gè)療程。術(shù)后第4d開始行股四頭肌收縮功能鍛煉，逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，4～5周逐漸負(fù)重。特別嚴(yán)重的粉碎性骨折，術(shù)后石膏托固定2～4周。4～6月,根據(jù)X線片和臨床表現(xiàn)可以取出內(nèi)固定。

1.3 療效觀察與評(píng)定

1.3.1 觀察方法

術(shù)后2，4，8周和5月、12月定期攝膝關(guān)節(jié)X線片復(fù)查，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能檢查，觀察療效。

1.3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1],從膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、工作、萎縮、助行、滲出、打軟、上下樓梯8方面進(jìn)行評(píng)估，28～30分為優(yōu),20～27分為良,≤20分為差。

2 結(jié)果

本組均獲6～18月隨訪，平均8月，愈合時(shí)間6～11周，平均8周。術(shù)后X線片顯示：髕骨形態(tài)恢復(fù)良好，關(guān)節(jié)面平整，髕骨爪固定良好，無明顯松動(dòng)及脫落，骨折愈合良好。負(fù)重行走時(shí)間4～6(平均5)周，隨訪期間內(nèi)無感染、骨塊移位、無骨性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。按照改良的Bostman髕骨骨折臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，42例中優(yōu)35例(83.33%)，良5例(11.90%)，可2例(4.76%)，優(yōu)良率95.23%，治愈率100%。

3 討論

髕骨骨折在臨床上較常見，因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此最大限度地恢復(fù)其原關(guān)節(jié)面的形態(tài)，力爭(zhēng)使骨折解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，給予牢固內(nèi)固定，早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，才能最大可能的防止和減少如創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。髕骨骨折治療目的是保證恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，保護(hù)髕骨功能，減少與關(guān)節(jié)骨折相關(guān)的并發(fā)癥。治療原則是盡可能保留髕骨，充分恢復(fù)后關(guān)節(jié)面的平整，修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部，早期練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)和股四頭肌肌力。髕骨骨折治療方法很多，以往所用的鋼絲、克氏針、螺絲釘固定，這些方法不同程度地存在著內(nèi)固定不可靠、外固定時(shí)間過長(zhǎng)的缺點(diǎn)[3]。而髕骨爪手術(shù)操作簡(jiǎn)單，性能可靠，放置和取出無需特殊器械，手術(shù)并發(fā)癥少，功能恢復(fù)滿意[4]。髕骨爪為鈦鎳合金制成，大量實(shí)驗(yàn)表明，記憶合金具有強(qiáng)度高、比重低、耐磨、耐腐蝕、低磁性，無毒，無致敏，具有良好的組織生物相容性，內(nèi)固定后無其他不良反應(yīng)。其彈性模量與人骨骼較相近，可以極大地降低應(yīng)力遮擋，避免骨質(zhì)疏松，為縮短骨愈合期提供了基本條件[5]。髕骨爪作用原理是低溫下向原定形狀回復(fù)，利用它與髕骨的弧差所產(chǎn)生的回復(fù)力組成了多維的以縱向?yàn)橹鞯某掷m(xù)向心壓應(yīng)力，其在縱向產(chǎn)生的壓應(yīng)力以抵消因股四頭肌收縮或膝屈曲時(shí)所產(chǎn)生的張應(yīng)力，且剩余的部分壓力正好用于維持骨折復(fù)位及骨質(zhì)生長(zhǎng)愈合，此種固定完全符合張力帶原則，復(fù)位、固定兼?zhèn)?。記憶合金髕骨爪既符合AO張力帶原則，固定作用也強(qiáng)。對(duì)橫斷骨折無需加用克氏針輔助固定。粉碎性骨折可加用克氏針固定，克氏針針尾在骨質(zhì)外外露很短，骨折愈合后拔出，對(duì)皮膚無損傷，術(shù)后無需外固定，患者可早期在無痛環(huán)境下進(jìn)行屈膝功能鍛煉。髕骨爪不像張力帶鋼絲那樣壓迫髕前腱膜，因此，不影響髕骨血運(yùn)［4］。另外，髕骨爪在人體溫度環(huán)境下有持續(xù)自動(dòng)加壓功能，使骨折端自動(dòng)產(chǎn)生加壓，為骨折愈合提供了良好的力學(xué)條件，記憶合金髕骨爪因其抗拉強(qiáng)度大，抗疲勞強(qiáng)度好，術(shù)后即可早期功能鍛煉，不會(huì)因?yàn)樵缙诠δ苠憻挾斐蓛?nèi)固定器的松動(dòng)及脫落。因此，目前對(duì)于髕骨骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，記憶合金髕骨爪是一種較為理想的內(nèi)固定裝置［6］，術(shù)中記憶合金髕骨爪需把各爪分開才能使用，因可能因型號(hào)選擇不合適而反復(fù)分開時(shí)，可能影響其聚合力，這是存在的不足。術(shù)后應(yīng)用中藥塌漬，塌漬方中透骨草辛、溫，可活血止痛、祛風(fēng)除濕；紅花辛、溫，可活血通經(jīng)、祛瘀止痛；艾葉辛、苦、溫，可溫經(jīng)止血、散寒調(diào)經(jīng)。通過對(duì)患處局部進(jìn)行塌漬，使藥物直接作用于患處，增強(qiáng)了溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功效。通過中藥塌漬相配方法，能起到活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛的作用，因?yàn)樗鷿n的藥理作用和熱效應(yīng)能改善局部的血循環(huán)，減少炎性滲出并促進(jìn)滲出的吸收，加快病理產(chǎn)物的排泄，通過中藥塌漬和膝關(guān)節(jié)早期功能練習(xí)，能夠加快膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，縮短膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，因此記憶合金髕骨爪配合術(shù)后中藥塌漬治療髕骨骨折值得推廣應(yīng)用。

[1]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:295.

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:1027-1033.

[3]王新,肖年來.記憶合金聚髕器在治療髕骨粉碎性骨折中的體會(huì)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(6):45-46.

[4]申建興,滕寶慶,黃玉福,等.鎳鈦記憶合金聚髕器治療髕骨粉碎性骨折[J]. 醫(yī)學(xué)論壇雜志,2006,27(12):91-93.

[5]夏亞一,陳峰,王天民,等.鎳鈦形狀記憶合金性能及生物相容性研究進(jìn)展[J].生物骨科材料與臨床研究,2004,1(3):31-33.

[6]王新,肖年來.記憶合金聚髕器在治療髕骨粉碎性骨折中的體會(huì)[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(6):45-46.