鄭思陽(yáng) 齊輝 吳廣源 尹衛(wèi)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 深圳 518036

52例顱內(nèi)靜脈竇血栓的臨床分析

鄭思陽(yáng) 齊輝 吳廣源 尹衛(wèi)

北京大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)外科, 廣東 深圳 518036

目的 探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特征及診治策略。 方法 回顧性分析我院2002年1月至2009年11月共52例CVST患者的發(fā)病年齡、發(fā)病形式、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、診療方案及預(yù)后情況。 結(jié)果 本組男性29人，女性23人。年齡21-73歲，多數(shù)為亞急性起病，臨床表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、癲癇、偏癱等。其中單純肝素抗凝治療37例（71.2%），肝素聯(lián)合靜脈竇內(nèi)溶栓治療11例（21.2%），肝素聯(lián)合頸動(dòng)脈穿刺溶栓治療3例（5.7%），單純動(dòng)脈穿刺溶栓治療1例（1.9%）。 結(jié)論 CVST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性；血D-二聚體對(duì)CTST診斷有參考作用，頭部CT及CTV有助于早期診斷；治療以持續(xù)靜脈注射肝素抗凝為主，必要時(shí)可聯(lián)合介入溶栓治療，及早診斷及早治療是救治關(guān)鍵。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成； D-二聚體； 抗凝治療； 溶栓治療

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 是一類不常見的缺血性腦血管疾病，可以表現(xiàn)為單純的顱內(nèi)壓增高，也可以突發(fā)、罕見的致死性卒中為表現(xiàn)，病情可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)迅速變化，早期診斷與治療有助于改善患者預(yù)后[1]?；仡?002年1月至 2009年11月我科共收治的52例CVST，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組52例，男性29人，女性23人。年齡21-73歲，病程12小時(shí)-2個(gè)月不等。除意識(shí)障礙不能表達(dá)外均有不同程度頭痛，單純頭痛者2 7例，伴有癲癇發(fā)作者8例，伴有肢體輕癱者6例，不同程度意識(shí)障礙1 3例，入院時(shí)出現(xiàn)腦疝者4例。其他常見癥狀體征包括：頭暈、視力下降、耳鳴、記憶力下降、定向力障礙、計(jì)算力障礙、視乳頭水腫、視野缺損等。5例有明確的化膿性鼻竇炎史,3例有中耳炎史其中1例繼發(fā)于膽脂瘤型中耳炎乳頭根治術(shù)后，1例有顱外傷史，6例有孕產(chǎn)史其中1例合并甲狀腺危象，6例有近期內(nèi)感冒病史，長(zhǎng)期口服避孕藥2例，1例因功能性子宮出血服用偏方中藥2個(gè)月史，1例有潰瘍性結(jié)腸炎史，1例有化學(xué)試劑（辛納水）接觸史，余均無明確病因。均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床確診后給予病因治療、脫水降顱壓、預(yù)防癲癇、抗生素防治感染等常規(guī)治療。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查提示 其中32例白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L，17例血小板計(jì)數(shù)>300×109/L，19例纖維蛋白原>4g/L，37例D-二聚體定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。

2.2 頭顱影像學(xué)檢查 CT提示雙側(cè)額頂葉多發(fā)出血6例，顳枕葉單發(fā)出血8例，類似蛛網(wǎng)膜下腔出血改變4例。MRI可見靜脈竇內(nèi)血栓，CT及MR靜脈成像顯示5 2例均有不同程度的矢狀竇、橫竇和乙狀竇血栓影像。DSA檢查：52例均行全腦血管造影，35例為單發(fā)上矢狀竇或橫竇乙狀竇血栓，其余17例血栓范圍均累計(jì)兩處以上靜脈竇，其中累及深靜脈4例，累及直竇6例，累及皮層靜脈3例；腦動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)21-32s。

2.3 治療 37例持續(xù)靜脈注射肝素抗凝治療，嚴(yán)格控制APTT1.5-2.3倍，持續(xù)給藥1-2周。11例抗凝治療2-3天后予微導(dǎo)管溶栓治療：經(jīng)股靜脈穿刺在上矢狀竇或橫竇留置微導(dǎo)管，持續(xù)注射尿激酶100萬(wàn)單位/日，留置3～5天；其中3例在微導(dǎo)管溶栓后改為經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺溶栓，尿激酶20萬(wàn)單位/日，5-7天。除1例不能耐受抗凝治療外其余病例溶栓期間均聯(lián)合抗凝治療?？鼓委熃Y(jié)束后改為口服華法林片0.5-1年。

2.4 預(yù)后 門診定期隨訪0.5-7年，其中44例無明顯顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)靜脈竇血栓及相關(guān)腦血管意外，6例住院期間因高顱壓腦疝死亡，2例于出院半年后靜脈竇血栓復(fù)發(fā)，死亡。

3 討 論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床相對(duì)少見，其病因多種多樣。有報(bào)道約80%的患者有明確的危險(xiǎn)因素，本組病例中能明確危險(xiǎn)因素者僅為4 4%。其可能的發(fā)病機(jī)制為：(1)顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)壓力低，血流速度慢，并有橫貫的小梁，炎癥等因素使血液黏滯性增高，易于發(fā)生血栓；(2)大量失血、排汗等使血容量減少，進(jìn)食、進(jìn)水少等各種原因使血液濃縮；(3)分娩、手術(shù)等因素使血液中血小板增高，凝血因子Ⅶ、Ⅹ增多，出現(xiàn)纖維蛋白原血癥和纖維蛋白溶解活性降低，血液流變學(xué)檢查均呈不同程度的高凝狀態(tài)等[2]。

單發(fā)的靜脈竇血栓可能僅表現(xiàn)為不同程度的頭痛，多發(fā)的靜脈竇血栓則多表現(xiàn)為頭痛、意識(shí)障礙、癲癇、偏癱等。CVST的病重程度除了與原發(fā)病有關(guān)外，還與血栓進(jìn)展速度及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立與否關(guān)系密切。血栓累積直竇及大腦深靜脈者因難以建立有效的靜脈代償回流途徑，往往病情較重；血栓累積皮層靜脈者，則多見皮層血腫。在隨訪的病例中觀察到部分血栓沒有再通，但癥狀完全消失，分析可能與側(cè)支循環(huán)的充分建立有關(guān)。

CVST的診斷已經(jīng)不是難題，但早期診斷尤其是“急診室”診斷仍然是影響CVST預(yù)后的因素之一[3]。螺旋CT檢查可以作為用于初步評(píng)估CVST及療效判定。其優(yōu)點(diǎn)在于：①檢查方法簡(jiǎn)便、易行，宜于急診應(yīng)用；②頭部CT靜脈成像能夠基本反映顱內(nèi)靜脈及靜脈竇圖像[4];③腦灌注CT成像可以作為判定療效的一個(gè)客觀指標(biāo)[5];④對(duì)于普通CT提示的顱內(nèi)血腫及類似SAH表現(xiàn)需要與血性疾病鑒別。MRI是CVST診斷無創(chuàng)性“金標(biāo)準(zhǔn)”[6,7]。DSA可以了解側(cè)支循環(huán)的建立及對(duì)于腦動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間的測(cè)定有助于判定預(yù)后，更多用于溶栓治療。

D-二聚體對(duì)血栓性疾病的早期診療有重要的參考作用并可作為觀察溶栓藥物療效的一個(gè)指標(biāo)[8]。D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，血漿D-二聚體的升高可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和血栓形成的間接指標(biāo)之一,提示活動(dòng)性血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[9]。本組中D-二聚體陽(yáng)性率為71%。

CVST的治療包括防治原發(fā)病、脫水降顱壓、擴(kuò)容、降低血液黏稠度、預(yù)防癲癇等綜合治療。肝素抗凝治療是CVST治療主要手段[10,11]。局部抗凝治療是輔助手段。合并顱內(nèi)出血不是抗凝治療的禁忌癥。目前對(duì)兩種治療方案的選擇缺少客觀指標(biāo)，各類文獻(xiàn)報(bào)道不一。本組中除1例因潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)血便不能耐受抗凝治療外，其余均首選持續(xù)靜脈注射肝素治療。7 0%病例單獨(dú)應(yīng)用肝素抗凝治療。對(duì)于抗凝治療效果不明顯的病例盡早給予微導(dǎo)管持續(xù)尿激酶溶栓治療及經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺溶栓的治療[12]。

以意識(shí)障礙首診的CVST因預(yù)后差[13]，死亡率高，是CVST的特殊類型，需要重點(diǎn)關(guān)注?？偨Y(jié)其特點(diǎn)如下：①起病急，進(jìn)展快，主要表現(xiàn)為高顱壓癥候群；②多伴有顱內(nèi)出血，本組約44.4%；③多為高凝狀態(tài)；④早診斷早治療有利于改善預(yù)后；⑤多需要抗凝及溶栓聯(lián)合治療[14]。對(duì)于這類重癥CVST，尤其是不伴有顱內(nèi)出血的病例，靜脈竇內(nèi)新鮮血栓的增加可能是病情突然加重的主要原因。及早的抗凝及溶栓聯(lián)合治療有利于溶解新鮮血栓，改善靜脈回流，預(yù)防腦疝的形成。我們觀察到1例經(jīng)抗凝治療1天后上矢狀竇內(nèi)血栓即完全消失；另1例GCS評(píng)分為4分雙側(cè)瞳孔散大的病例經(jīng)聯(lián)合治療完全治愈。我們認(rèn)為及早診斷和積極合理的抗凝、溶栓聯(lián)合治療是救治的關(guān)鍵。

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Clinical analysis of 52 cases of intracranial venous sinus thrombosis

ZHENG Si-yang,QI Hui,WU Guang-yuan,et al.Dapar tment of Neurosurgery.Peking University Shenzhen Hospi tal ，Shenzhen 518036，China

ObjectiveTo study the clinical characteristics and the st rategies of cerebral venous sinus thrombosis.MethodsWe analysised ret rospectively 52 cases of the CVST patients in our hospital f rom January 2002 to November 2009, including onset age, disease forms, c l inical mani festat ions, imaging characteristics, t reatment options and prognosis.ResultsThere’re 29 male and 23 female in this group,aged f rom 21 to 73 years old, most of whom were subacute onset, with cl inical manifestations of headache,disturbance of consciousness, seizures, paralysis, and etc.Anticoagulant therapy with ivheparin alone were given in 37 cases(71.2%), anticoagulant therapy combined with intravenous sinus thrombolysis in 11 cases (21.2%), anticoagulant therapy combined with int rar tery thrombolytic therapy in 3 cases (5.7%), int rar tery thrombolysis alone in 1 cases (1.9%).ConclusionThe clinical manifestations of CVST is lack of specificity;blood D-dimer can be refer red in the diagnosis of the CTST, head CT and CTV wi l l cont r ibute to ear ly diagnosis; continuous intravenous heparin anticoagulation is the chief treatment, and combined with interventional thrombolysis therapy when necessary, ear ly diagnosis and ear ly t reatment are impor tent to the outcome.

cerebral venous sinus thrombosis; D-dimer; anticoagulant therapy; thrombolytic therapy

R743

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.004

2010-06-01