顧衛(wèi)紅 徐 洪 沈野飛

(江蘇省南通市通州人民醫(yī)院普外科 江蘇 南通 226300)

我院普外科 2004年 1月 ～2009年 12月間應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)處理 15例消化道穿孔,取得了滿意的療效,對(duì)其進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中,男 9例,女 6例,年齡 18～78歲,平均 42.6歲。

1.2 臨床癥狀及體征 均有突發(fā)腹部劇痛癥狀,自發(fā)病到入院就診 3～72小時(shí)不等。查體均為板狀腹、全腹壓痛、反跳痛。

1.3 輔助檢查 均有白細(xì)胞 ＞10×109/L,其中術(shù)前檢查腹部立位平片 5例可見(jiàn)膈下游離氣體,B超提示右下腹包塊 1例。余病例無(wú)明顯其他輔助檢查陽(yáng)性提示。

1.4 手術(shù)方式 術(shù)前均留置胃管,氣管插管全麻,患者仰臥位,先臍部開(kāi)放式置入 1cm Trocar(因彌漫性腹膜炎致腸麻痹,腸避讓機(jī)制不可靠,為避免副損傷,故一般不采用盲法置Trocar),腹腔鏡進(jìn)入探查:均見(jiàn)滿腹膿液,其中胃竇部有膿苔覆蓋 2例,證實(shí)胃竇部潰瘍穿孔,十二指腸球部前壁穿孔 6例。均在腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)加腹腔引流,胃竇部潰瘍穿孔 2例均于術(shù)中當(dāng)時(shí)采取了穿孔周邊組織進(jìn)行活檢,其中 1例術(shù)后病理報(bào)告為低分化腺癌,在同一次住院期間采取了開(kāi)腹胃癌根治術(shù),并于術(shù)后進(jìn)行了輔助化療;1例為膽囊穿孔,腹腔鏡下探查清楚后因膽囊三角解剖不清而果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),完整切除了膽囊,放置了引流;3例為闌尾穿孔,闌尾已自截,腹腔鏡下沖洗腹腔,放置引流;另有 1例為末段回腸穿孔,腹腔鏡下做右半結(jié)腸切除,Ⅰ期吻合,術(shù)后病理結(jié)果提示非何杰金氏淋巴瘤,轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)行了化療;還有 2例為回盲部腫瘤穿孔,均中轉(zhuǎn)開(kāi)腹做右半結(jié)腸切除,術(shù)后病理提示均為回盲部低分化腺癌,手術(shù)恢復(fù)后亦進(jìn)行了正規(guī)的輔助化療。

2 結(jié)果

腹腔鏡探查均獲得成功,診斷在第一時(shí)間即得明確,進(jìn)一步手術(shù)方式選擇合理,術(shù)后無(wú) 1例發(fā)生再穿孔,未有腹腔膿腫、腸梗阻、吻合口瘺等,住院時(shí)間 5～12天,平均 7天。

3 討論

消化道穿孔是普外科臨床經(jīng)常遇到的疾病,患者多急性發(fā)病,以劇烈腹痛為主訴癥狀,大多患者對(duì)突然腹痛發(fā)作的時(shí)間都有明確的記憶,由于腹痛發(fā)作突然而猛烈,患者甚至有一時(shí)性昏厥感。患者仰臥拒動(dòng),急性痛苦面容。腹式呼吸因腹肌緊張而消失,全腹壓痛,反跳痛,腹肌高度強(qiáng)直,即所謂板樣強(qiáng)直。以往對(duì)病因不明確,并有明顯腹膜刺激癥表現(xiàn)的患者,均采取剖腹探查手術(shù),創(chuàng)傷大,腹腔暴露不完全,腹腔膿液清洗不易徹底,術(shù)后恢復(fù)慢,并發(fā)癥多。大多有胃、十二指腸潰瘍急性穿孔;惡性腫瘤穿孔,如胃癌、結(jié)腸癌穿孔;壞疽性膽囊炎穿孔;蛔蟲(chóng)腸穿孔(現(xiàn)已少見(jiàn));闌尾壞疽穿孔等,多急性發(fā)病,又以夜間急診較多,以往均采用剖腹探查手術(shù),因?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷大及探查陰性的顧慮,醫(yī)生及患者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握時(shí)有延誤現(xiàn)象發(fā)生,從而造成術(shù)后并發(fā)癥多,恢復(fù)慢,住院時(shí)間長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用高,醫(yī)患矛盾增多。現(xiàn)采用腹腔鏡技術(shù)用于診治,手術(shù)創(chuàng)傷小,且對(duì)于上消化道穿孔及闌尾穿孔等均可在腹腔鏡下手術(shù)處理,避免了開(kāi)腹之苦,且腹腔鏡下腹腔膿液沖洗徹底,不易留有積液、積膿,引流管放置到位,術(shù)后腸粘連、腸梗阻、膈下膿腫、盆腔膿腫、腸間膿腫等并發(fā)癥明顯減少,對(duì)于下消化道腫瘤穿孔,亦可先在腹腔鏡下處理腹腔積膿,再開(kāi)腹行左或右半結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后吻合口瘺發(fā)生概率減小,若右半結(jié)腸腫瘤穿孔腹腔污染不嚴(yán)重,腫瘤處粘連不致密,亦可在腹腔鏡下完成右半結(jié)腸切除。對(duì)左半結(jié)腸腫瘤穿孔,一般還是主張不做Ⅰ期吻合,以近端造瘺為宜。

我們的經(jīng)驗(yàn)表明,應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)消化道穿孔診治具有術(shù)中探查病因方便、病灶遺漏少、創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),可以考慮推廣應(yīng)用。