錢 紅,金占萍

(寧波市第一醫(yī)院,浙江 寧波 315010)

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、骨性踝關(guān)節(jié)炎等傳統(tǒng)治療方法是踝關(guān)節(jié)融合固定,手術(shù)后可因失去活動(dòng)功能而造成步態(tài)異常、相鄰關(guān)節(jié)迅速退變、術(shù)后融合不良,假關(guān)節(jié)形成的發(fā)生率至少為10%[1]。人工全踝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)[2]可盡快重建踝關(guān)節(jié)功能和維持正常步態(tài),緩解疼痛,并能避免繼發(fā)踝關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[3]。2003年9月至2008年12月,本院對(duì)43例踝關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù),并輔以足功能康復(fù)訓(xùn)練,取得較好效果,現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例,男31例,女12例;年齡28～64歲,平均51.5歲?；颊呔絮钻P(guān)節(jié)疼痛、跛行、活動(dòng)受限及局部腫脹,使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物3月～6年癥狀未緩解;創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎21例,骨性踝關(guān)節(jié)炎22例,經(jīng)X 線、CT、MRI確診。

1.2 結(jié)果 療效按Kofoed系統(tǒng)評(píng)分[4],優(yōu)32例、良9例、差2例;術(shù)后患踝的運(yùn)動(dòng)范圍:足背伸6～16°,跖屈 8～28°,背伸和跖屈 14～38°,平均 21.4°。3例切口邊緣帶狀皮膚壞死,其中1例經(jīng)切除壞死皮緣、減張縫合后痊愈,2例換藥后治愈。術(shù)后隨訪0.5～5年,所有患者癥狀明顯緩解,踝關(guān)節(jié)功能改善,X線檢查無(wú)明顯影像學(xué)松動(dòng)影、距脛(內(nèi)踝)和距腓(外踝)關(guān)節(jié)無(wú)明顯退變,假體生存率100%。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練 術(shù)前踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練不僅促使踝周的伸、屈肌腱獲得伸、縮運(yùn)動(dòng),恢復(fù)肌肉血液供應(yīng)和代謝,也為縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間打下基礎(chǔ)[5]。術(shù)前1～2周進(jìn)行足趾的背伸、背屈運(yùn)動(dòng),患踝關(guān)節(jié)背伸15～20°、跖屈0～90°,100次/d,分3次實(shí)施,根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸擴(kuò)大背伸和跖屈程度,每天記錄背伸和跖屈度數(shù);行滾球、足內(nèi)翻及外翻運(yùn)動(dòng),每日3次,每次15～20min。疼痛者可遵醫(yī)囑口服止痛片,抬高患肢,減少訓(xùn)練時(shí)間和度數(shù)。

2.2 術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練

2.2.1 訓(xùn)練原則 早期垂直負(fù)重施壓,避免剪力。術(shù)后早期(第4～14天)切骨面破骨細(xì)胞開(kāi)始活躍增生,血液供應(yīng)逐漸恢復(fù),血管芽漸長(zhǎng)入假體微孔,隨即骨小梁伸入微孔內(nèi),至第4～6周到高峰,如遲于2～3周負(fù)重行走,易給骨假體界面施加剪力,這種剪力往往是切斷剛長(zhǎng)入微孔的新生血管和骨小梁的損傷暴力,是術(shù)后早期失敗的主因[5]。因此,術(shù)后第4天起扶雙拐平步垂直負(fù)重行走,第6周持單拐,第12周后棄拐。

2.2.2 踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練

2.2.2.1 術(shù)后第1～3天 患足用厚棉墊、彈力繃帶加壓包扎下置于0°位,患肢置于Braum架上,有助于早期消腫;鼓勵(lì)和督促患者行患足主動(dòng)背伸、跖屈各100次/d;創(chuàng)口疼痛或活動(dòng)后疼痛明顯患者,使用彈力繃帶、棉墊抬高術(shù)側(cè)下肢,或遵醫(yī)囑口服止痛片,疼痛減輕后繼續(xù)訓(xùn)練,背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)可根據(jù)疼痛情況循序漸進(jìn)。

2.2.2.2 術(shù)后第4天～5周 術(shù)后第4天起,扶雙拐或助行器離床,患足以0°位平足負(fù)重行走,第2周起扶雙拐患足平足垂直著地負(fù)重行走。訓(xùn)練過(guò)程護(hù)士在旁協(xié)助患者,以防發(fā)生意外,同時(shí)給予激勵(lì),對(duì)訓(xùn)練中的不規(guī)范動(dòng)作及時(shí)指導(dǎo)糾正,是避免距骨側(cè)假體松動(dòng)的最早期預(yù)防措施。

2.2.2.3 術(shù)后第6～11周 扶單拐練習(xí)跟-全足-前足的平步行走,每次200 m,3次/d,共10 d。要求每天增加100 m,至術(shù)后第11周末。單拐行走時(shí),注意保持身體平衡,避免跌倒,最好選擇人少、地平的場(chǎng)所活動(dòng)。

2.2.2.4 術(shù)后第12周起 棄拐或助行器,正常徒步行走。行走時(shí)雙手持物重量＜5 kg,囑患者足勿內(nèi)、外翻,以免扭傷。

2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 假體松動(dòng) 主要原因是踝關(guān)節(jié)捩?zhèn)?或跌倒、撞擊所引起。做好康復(fù)訓(xùn)練中的安全防護(hù),避免撞擊及跌倒。本組訓(xùn)練中未發(fā)生不安全事件,無(wú)假體松動(dòng)發(fā)生。

2.2.3.2 切口延遲愈合 踝關(guān)節(jié)周圍的解剖特點(diǎn)是皮下組織較少,切開(kāi)皮膚即是韌帶、肌腱和腱鞘,彈性較差,術(shù)中需要?jiǎng)冸x軟組織,術(shù)后可發(fā)生患肢腫脹而引起局部血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致切口延遲愈合。踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致切口滲出增多,密切觀察切口滲液情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生對(duì)癥處理。本組2例患者術(shù)后第4～6天換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚顏色暗淡,有少許滲液,皮膚淺表壞死,經(jīng)加強(qiáng)換藥后治愈;1例患者術(shù)后第4天切口皮膚明顯壞死,經(jīng)切除壞死皮膚、減張縫合后痊愈。

2.3 出院康復(fù)指導(dǎo) 根據(jù)患者出院時(shí)情況,指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間和強(qiáng)度,囑患者扶雙拐(或助行器)行走時(shí)踝關(guān)節(jié)以垂直負(fù)重為主,逐漸增加訓(xùn)練量,保持正確的姿勢(shì),避免踝關(guān)節(jié)處于不正常應(yīng)力狀況下而導(dǎo)致假體松動(dòng);扶拐時(shí)盡量不單獨(dú)活動(dòng),棄拐后外出時(shí)使用手杖,做好自我保護(hù),以防意外;術(shù)后 3月、6月、1年復(fù)查。

3 小 結(jié)

全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的功能康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,以縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間;術(shù)后根據(jù)不同時(shí)期指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,避免關(guān)節(jié)假體與脛、距骨之間的剪力,加強(qiáng)假體松動(dòng)、切口延期愈合等康復(fù)相關(guān)并發(fā)癥的觀察及預(yù)防,給予出院后康復(fù)指導(dǎo),有助于提高人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率,提高患者生活質(zhì)量。

[1]Kofoed H.Current status of ankle arthroplasty[M].Berlin,Heideberg:springer verlag,1998:1278.

[2]毛賓堯,應(yīng)忠追,司全明,等.人工踝關(guān)節(jié)置換治療踝關(guān)節(jié)炎(附39例報(bào)告)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(4):49.

[3]張竟,高小雁.人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(16):1495.

[4]毛賓堯.人工踝關(guān)節(jié)置換后療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,5(8):463.

[5]毛賓堯.人工踝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:352-361.