張海燕

南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)一附院病理科, 河南 南陽(yáng) 473058

2例惡性腎血管平滑肌脂肪瘤臨床與病理研究

張海燕

南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)一附院病理科, 河南 南陽(yáng) 473058

目的 觀察惡性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。方法 采用HE切片和免疫組織化學(xué)SP法染色對(duì)2例惡性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)進(jìn)行研究。 結(jié)果 惡性腎（RAML）罕見(jiàn),臨床診斷依靠病理，并結(jié)合免疫組化檢查，惡性RAML的主要并發(fā)癥為腫瘤自發(fā)性破裂。治療方法無(wú)特殊 結(jié)論 惡性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML) 診斷過(guò)程中面臨的第一個(gè)問(wèn)題就是腫瘤的良惡性問(wèn)題，診斷面臨的第二個(gè)問(wèn)題就是做好鑒別診斷。

腎血管；平滑肌瘤

腎臟血管平滑肌脂肪瘤是一種非常少見(jiàn)的，具有惡性潛能的間葉源性腫瘤［1-3]。多發(fā)生在青中年女性，占全部腎腫瘤的2.0%～6.4%，約5%～10%伴有結(jié)節(jié)性硬化［1，4]。腎血管平滑肌脂肪瘤（RAM L）有資料報(bào)道是腎的一種錯(cuò)構(gòu)瘤，可單發(fā)、多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，但惡性生物學(xué)行為的RAM L國(guó)內(nèi)外罕有報(bào)道，術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中冰凍切片診斷困惑，常誤診為其他惡性腫瘤如：腎細(xì)胞癌（RCC）、腹膜后脂肪肉瘤、胃腸道外間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等，本文收集2例惡性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)，分析其臨床表現(xiàn)、病理變化及免疫組化特點(diǎn)，旨在探討其臨床病理特點(diǎn)，提供病理診斷及鑒別診斷的依據(jù)。

1 材料與方法

其它疾病。由兩位資深病理專(zhuān)家閱片，病理診斷符合惡性腎血管平滑肌脂肪瘤的形態(tài)和免疫表型，作為本研究對(duì)象。

1.2 方法（1）標(biāo)本經(jīng)4%的甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，OLYMPUS-BH2顯微鏡觀察；（2）用石蠟切片作PAS染色,并用淀粉酶消化后再作PAS染色；用石蠟切片作免疫組織化學(xué)染色(SP法)：一抗分別做黑色素瘤相關(guān)抗原HM B 45和MelanA、角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、平滑肌相關(guān)抗原MSA和SMA、波形蛋白(Vim)、S100蛋白、CD34、CD68和Ki-67等。

2 臨床隨訪

1.1 材料 女性病例來(lái)自南陽(yáng)醫(yī)專(zhuān)一附屬院病理科2006、10年間的外檢檔案資料。男性病例來(lái)自院外會(huì)診，復(fù)查其臨床資料和相關(guān)輔助檢查,并排除

總結(jié)臨床病例資料，包括患者一般情況，現(xiàn)病史，主要臨床表現(xiàn)，手術(shù)方式與手術(shù)進(jìn)行情況，手術(shù)后放化療等，2例病人均以電話形式隨訪。1例術(shù)后隨訪32個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；1例行腎部分切除后6個(gè)月復(fù)發(fā)，故都應(yīng)作長(zhǎng)期隨訪觀察。

3 結(jié) 果

3.1 臨床資料 2例男女各一，女性患者38歲，男性患者57歲，主訴為持續(xù)性患側(cè)腰痛2～13個(gè)月，男性患者伴有輕度血尿，1 例B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后實(shí)性占位，1例B超檢查腎占位，腫塊內(nèi)不均勻高回聲光團(tuán),CT測(cè)得脂肪負(fù)值信號(hào)。

3.2 病理形態(tài)觀察 （1）患者女性，38歲，左側(cè)腎臟上極內(nèi)見(jiàn)一巨大腫瘤，大小約為19×17.5×8.6cm3腫物，實(shí)性，腫瘤無(wú)包膜，界限不清楚，腫瘤組織切面呈灰白間灰紅色但不均一，部分區(qū)域呈魚(yú)肉狀，男性患者57歲，腹膜后腫物，與腎相連，腫瘤體積大小約為15×11.5×8.2cm3，部分實(shí)性，部分囊性，實(shí)性區(qū)切面質(zhì)軟，色澤不一，黃、灰紅或紅色相間，切面出血、壞死囊性變，呈多彩狀。囊性區(qū)均為血性液。（2）組織學(xué)特點(diǎn)：組織結(jié)構(gòu)為實(shí)性條索狀的肌樣細(xì)胞，其間呈地圖狀散在脂肪細(xì)胞區(qū)域和血管成分，大部分血管呈薄壁血竇狀，呈厚壁畸形血管。腫瘤組織由彌漫分布的瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞形態(tài)梭形，部分區(qū)域瘤細(xì)胞平行排列或束狀排列，部分區(qū)域瘤細(xì)胞排列雜亂，縱切面腫瘤細(xì)胞多呈長(zhǎng)梭形，胞質(zhì)豐富，橫切面腫瘤細(xì)胞呈圓形或多邊形，有豐富胞質(zhì)，核圓形，位于中央。部分瘤細(xì)胞大小不一，核大，深染，有異型，病理核分裂象易見(jiàn)，可見(jiàn)多個(gè)巨細(xì)胞，顯示腫瘤明顯間變。1例瘤細(xì)胞>2-3個(gè)/10HPF ，1例脂肪區(qū)域和上皮樣區(qū)可見(jiàn)脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞，核分裂象>5-1 0個(gè)/50HPF，伴有壞死。

3.3 免疫學(xué)特征 SP法免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞呈Vim(+)，HMB45(+), MelanA(+)；1例腫瘤細(xì)胞呈MSA (+);1例腫瘤細(xì)胞呈SMA (+);CD34血管(+);而呈CK (-);EMA (-);S-100蛋白(-)，Ki-67為10～60%。

4 討 論

自從Mai等1996年報(bào)道了第一例腎臟EAML[5]，近年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)和接受了EAML，組織發(fā)生至今仍不清楚，但免疫組織化學(xué)和電鏡顯示了細(xì)胞的分化特征，分子生物學(xué)顯示其呈克隆性增生，表明該病變?yōu)橐环N真性腫瘤而非以前認(rèn)為的簡(jiǎn)單錯(cuò)構(gòu)瘤，并認(rèn)為該類(lèi)腫瘤是一種具有惡性潛能的間葉腫瘤[1，6]，但目前對(duì)腎惡性血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的認(rèn)識(shí)尚欠缺，所報(bào)道病例不多，難以為惡性RAM L確定一個(gè)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷過(guò)程中面臨的第一個(gè)問(wèn)題就是腫瘤的良惡性問(wèn)題，因?yàn)槟I血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)本身潛在惡性，包括出現(xiàn)不典型和多形性的上皮樣細(xì)胞、局部侵襲行為、多中心發(fā)生、腎周?chē)M織及淋巴結(jié)累及等。本2例腫瘤共同特點(diǎn)瘤體體積較大，女性患者瘤體19×17.5×8.6cm，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及膈肌，并伴有壞死、出血，男性患者瘤體15×11.5×8.2cm3，有腎周?chē)灸医M織浸潤(rùn)。2例RAM L均顯示腫瘤細(xì)胞圍繞血管排列，有較多的厚壁血管或薄壁血管，瘤組織主要由呈編織和漩渦狀排列的梭形細(xì)胞和脂肪構(gòu)成，瘤細(xì)胞核大、深染、怪狀，具有明顯異型性，核分裂易見(jiàn)，>5-10個(gè)/50HPF。有文獻(xiàn)提出Ki-67、p53有助于腎血管平滑肌脂肪瘤良惡性的評(píng)估[1]。P53在惡性轉(zhuǎn)化中起重要作用，良性腎臟血管平滑肌脂肪瘤（RAM L）Ki-67和p53呈低或陰性表達(dá)，惡性腎RAM L增殖細(xì)胞核抗原K i-67高表達(dá)，p53呈強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。

5 鑒別診斷

惡性RAM L的主要特點(diǎn)是形態(tài)學(xué)變異很大，特別是當(dāng)腫瘤顯示不典型特征時(shí)，常常容易誤診，所以診斷時(shí)面臨的第二個(gè)問(wèn)題就是做好鑒別診斷，主要包括：（1）平滑肌肉瘤:有些腎AM L幾乎均由平滑肌細(xì)胞構(gòu)成腫瘤細(xì)胞呈圓形或多形性，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞或大的神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞及具有一定異型性短梭形細(xì)胞，與平滑肌肉瘤相似，具有與淋巴管平滑肌瘤相同類(lèi)型的薄壁分支血管的細(xì)胞是平滑肌成分的另外一種變異。但顯微鏡下平滑肌肉瘤形態(tài)與其他部位發(fā)生的平滑肌肉瘤是相同的，由梭形細(xì)胞成束狀編織排列，細(xì)胞質(zhì)嗜伊紅，核梭形，兩端鈍，有異型，細(xì)胞高密度，可見(jiàn)核分裂和(或)壞死。免疫組織化學(xué)染色顯示間葉性及平滑肌源性標(biāo)記陽(yáng)性，即vimentin、desm in及SMA陽(yáng)性。其可能來(lái)自腎被膜、腎盞、腎盂壁、腎內(nèi)或腎門(mén)血管壁等處的平滑肌組織。（2）胃腸道外間質(zhì)瘤（EGIST）：CDll7、CD34、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、S一100多項(xiàng)有陽(yáng)性表達(dá)、結(jié)蛋白（desmin）、CK和syn陰性可鑒別。女性1例腎臟血管平滑肌脂肪瘤術(shù)中冰凍時(shí)考慮胃腸道外間質(zhì)瘤，危險(xiǎn)程度中度，術(shù)后免疫組化不支持這一診斷。（3）本病可見(jiàn)脂肪組織，脂肪成分由成熟的富含脂質(zhì)的脂肪細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞構(gòu)成。由于脂肪母細(xì)胞的存在，易誤診為脂肪肉瘤。（4）血管壁厚，缺乏正常的動(dòng)脈彈力層成分，易與血管肉瘤混淆。（5）腎細(xì)胞癌（RCC）：腎上皮樣AM L由富含紅染細(xì)顆粒狀胞漿的血管周上皮樣細(xì)胞（PEC）構(gòu)成。臨床上初診病例被誤診為腎癌[7]。病理診斷特別是快速冰凍也常誤診，富含血管組織的腎細(xì)胞癌（RCC）易被誤診為RAML，男性患者術(shù)中冰凍時(shí)考慮腎細(xì)胞癌，術(shù)后免疫組化不支持這一診斷。有時(shí)惡性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)可以是多種透明細(xì)胞的混合。細(xì)胞核大呈空泡狀，核仁明顯，可出現(xiàn)明顯的細(xì)胞間變，核分裂象易見(jiàn)，非常容易誤診透明細(xì)胞腎癌[8]。（5）惡性纖維組織細(xì)胞瘤：此瘤在形態(tài)學(xué)上梭形纖維母細(xì)胞可產(chǎn)生膠原纖維，可將組織細(xì)胞分隔呈束狀排列，且腫瘤內(nèi)有不同程度的出血壞死，核分裂可見(jiàn)，易與腎血管平滑肌脂肪瘤混淆，但鏡下基本細(xì)胞成分是纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞、各種巨細(xì)胞、黃色瘤細(xì)胞和炎細(xì)胞。組織細(xì)胞可有吞噬現(xiàn)象，炎細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，當(dāng)腎血管平滑肌脂肪瘤（RAM L）伴感染易誤診，但免疫組化有助于區(qū)別診斷。

綜上述，惡性腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)是其生長(zhǎng)特性，并伴有壞死、腎內(nèi)出血和腎周脂肪組織的浸潤(rùn)，這些改變伴隨經(jīng)典型腎血管平滑肌脂肪瘤（RAML）顯微鏡下特點(diǎn)，再加上細(xì)胞間變明顯、核分裂象增多和腎外播散等特征，標(biāo)本多取材觀察，均提示診斷惡性腎血管平滑肌脂肪瘤之可能。

6 臨床與治療

惡性RAM L的主要并發(fā)癥為腫瘤自發(fā)性破裂。由于瘤體內(nèi)血管豐富，血管壁薄弱且彈性纖維很少，中、小動(dòng)脈彎曲成團(tuán)，易形成動(dòng)脈瘤，極易破裂出血。出血若在瘤體內(nèi)可使瘤體急劇增大，內(nèi)壓增高而出現(xiàn)突然發(fā)生的腰部脹痛；若腫瘤呈外向性生長(zhǎng)靠近腎包膜，破裂后引起腹膜后出血，可表現(xiàn)為急腹癥甚至失血性休克。本組中有1例腫瘤自發(fā)性破裂患者表現(xiàn)為急腹癥，分別用CT和MRI檢查考慮腎血管平滑肌脂肪瘤(RAM L)。一旦確診應(yīng)行外科處理，以防腫瘤自發(fā)性破裂并發(fā)癥的發(fā)生。腎血管平滑肌脂肪瘤(RAM L) 治療方法無(wú)特殊，可行手術(shù)切除及手術(shù)后放化療，本文1例行腎部分切除后復(fù)發(fā)，故都應(yīng)作長(zhǎng)期隨訪觀察。

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2009-12-01