李海燕,邱曉珍,徐曉虹,葉麗萍

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江溫州 325000)

經(jīng)尿道前列腺電汽化術(transurethral resection of the prostate,TUR-P)是前列腺增生癥(benign p rostatic hyperp lasia,BPH)腔內治療的方法,與傳統(tǒng)手術相比具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。老年BPH患者的組織器官儲備和調節(jié)代償能力差,常伴有心、肺、腦、腎等器官的慢性疾病,術后易出現(xiàn)體液紊亂、肺部感染、心力衰竭、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥[1],做好相關并發(fā)癥的觀察與護理非常重要。2007年8月至2009年2月,本院泌尿外科對200例老年BPH患者實施TUR-P,現(xiàn)將并發(fā)癥的觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組200例,年齡 65～94歲,平均年齡73歲;伴有腦血栓后遺癥8例、高血壓合并冠心病24例、慢性肺源性心臟病10例;主要臨床癥狀為尿頻、夜尿增多、進行性排尿困難,病程3～5年;根據(jù)直腸指檢、尿流動力學、CT、B超等檢查確診為BPH,行 TUR-P。

1.2 結果 200例行TUR-P治療效果均好;術后發(fā)生肺部感染2例、低血壓2例、血壓升高3例、出血17例、尿失禁8例,經(jīng)對癥治療均痊愈出院。

2 并發(fā)癥的觀察與護理

2.1 肺部感染 老年人胸廓前后徑增加、橫徑減小而呈桶狀,肋軟骨鈣化、彈性降低致胸廓僵硬,肺泡壁變薄,肺彈性回縮力變小,加上呼吸肌萎縮、肋骨活動力下降,造成肺活量減小、殘氣量增加,另外由于肺和血管的退行性變,換氣效率低,動脈血氧分壓(PaO2)降低,呼吸道黏膜萎縮,纖毛功能及保護性咳嗽反射敏感性下降,易因分泌物滯留引發(fā)感染。嚴密觀察體溫、呼吸、咳嗽、咳痰情況;術后6 h血壓平穩(wěn)后取半臥位,鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽,每天4次,每次5 m in[1];每2 h翻身、叩背1次,痰液黏稠時予霧化吸入;伴有心臟疾病患者,輸液速度控制在20～40 gtt/m in,避免大量快速輸液引發(fā)急性肺水腫。本組發(fā)生肺部感染2例,術后3～4 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱,體溫39.6°C,遵醫(yī)囑使用舒普深針3.0 g+等滲鹽水100m l靜脈滴注每天2次,溴環(huán)己胺醇針30mg+等滲鹽水10 m l超聲霧化吸入每天2次,加強翻身、叩背、指導患者深呼吸等護理,3～5 d后癥狀緩解。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 手術刺激使冠狀動脈痙攣,致心肌缺血加劇,促成心源性休克、嚴重心律失常、心力衰竭或術后心肌梗死;術后因血容量不足、心功能不全、低氧、呼吸衰竭、體位改變等原因使循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生增加。嚴密監(jiān)測心功能,心電監(jiān)護24～48 h,密切觀察意識、心率、心律、血壓及尿量變化;控制血壓在正常范圍,血容量不足所致的低血壓需及時補充血容量,血壓過高易加重心臟負荷及心肌耗氧量,引起出血,及時使用降壓藥;心肌梗死的常見誘因有心動過速、傳導阻滯、血氧飽和度過低、低血壓、疼痛等,老年患者急性心肌梗死癥狀常不明顯[1],注重患者主訴、誘因和心電圖微小改變,早發(fā)現(xiàn)、早處理;體位因素可以誘發(fā)或加重患者循環(huán)功能紊亂,尤其是合并心腦血管疾患的患者,血流動力學劇變可引起嚴重的心腦血管意外[2],術后囑患者平臥6 h,待生命體征平穩(wěn)后取自主體位;根據(jù)患者心功能、血壓調節(jié)輸液速度,心功能不全患者控制在20～40 gtt/min。本組2例患者術后第1天因血容量不足出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率加快、尿量減少等癥狀,經(jīng)吸氧、補充血容量后癥狀緩解,血壓恢復正常;3例術后24 h內出現(xiàn)血壓升高,面色潮紅,按醫(yī)囑吸氧、硝苯啶10mg舌下含服,30～60min后血壓恢復正常,癥狀緩解。

2.3 出血 前列腺血管豐富、術中止血不徹底、三腔導尿管水囊破裂或壓力與牽引力太小、早期組織焦痂脫落、咳嗽或便秘致腹內壓增高、術后前列腺窩感染等因素導致術后出血[3]。早期出血多發(fā)生在術后24～72 h,表現(xiàn)為導尿管內引流液顏色突然加深,引流見全血及血凝塊或導尿管被血凝塊阻塞[4];晚期出血多發(fā)生在術后7～10 d,常見于腹內壓增高或泌尿道感染后。嚴密觀察患者有無煩躁不安與意識障礙,術后24 h內密切監(jiān)測生命體征,注意有無腹痛、壓痛、肌緊張;觀察引流液的性質、色、量;及時調整導尿管氣囊的壓力和牽引力,保證氣囊有效壓迫膀胱頸部;隨時調整膀胱持續(xù)沖洗的速度,保持引流通暢;及時控制高血壓、糖尿病、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙性疾病;囑患者多飲水,多食新鮮水果、蔬菜,保持大便通暢,必要時使用緩瀉劑;避免劇烈活動,以防繼發(fā)出血。本組術后24 h內出血15例,其中2例因早期組織焦痂脫落,再次行電切鏡下電凝止血;2例因導尿管牽引強度不夠致膀胱內凝血塊形成,經(jīng)膀胱鏡下清除血塊后重新置入氣囊導尿管并加強牽引強度后尿液轉清;11例因術中止血不徹底,經(jīng)加快膀胱沖洗速度后尿液轉清。術后7～10 d出血2例,其中1例因拔除導尿管后下床活動過度導致出血,1例出院10 d排便時出現(xiàn)繼發(fā)性出血再次住院,2例患者均予前列腺窩留置三腔導尿管壓迫止血、等滲鹽水持續(xù)膀胱沖洗3 d后血尿消失,7 d后痊愈。

2.4 下肢靜脈血栓形成 因手術應激反應、麻醉、臥床使下肢靜脈血淤滯在靜脈竇形成渦流,血流緩慢;術中失血失液、術后飲水少等引起循環(huán)血量不足,致血液淤滯和血液凝結力增加,可誘發(fā)血栓形成。臨床早期表現(xiàn)為腓腸肌疼痛,繼之表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚紫紺、皮膚溫度升高。術后穿彈力襪以促進下肢靜脈回流;術后1～2 d鼓勵患者床上活動,作踝、膝關節(jié)的早期主動及被動屈伸運動,必要時可抬高床尾 30°,盡早下地活動[5];予低脂肪、低膽固醇清淡飲食,避免吸煙;保護靜脈,避免在同一處反復作靜脈穿刺,輸注對血管有刺激性藥物時給予稀釋與緩慢靜脈滴注,如局部出現(xiàn)炎性反應,立即停止輸液,重建靜脈通路,盡量避免在下肢建立靜脈通路[5];一旦發(fā)生下肢靜脈血栓,忌患肢熱敷,防止栓子脫落,嚴格交接班制度,密切觀察病程進展。本組無下肢靜脈血栓發(fā)生。

2.5 尿失禁 是TUR-P術后常見的并發(fā)癥,有文獻報道術后拔除導尿管后尿失禁的發(fā)生率可達46.7%[6]。原因是電切鏡反復較長時間的擴張及電切鏡擺動幅度過大、氣囊導尿管拉力過大或牽拉時間過長,導致外括約肌暫時性損傷;導尿管長時間留置引起感染,使尿道外括約肌松弛或因尿道外括約肌水腫致關閉不全,拔除導尿管后出現(xiàn)暫時尿失禁。拔導尿管前1～2 d定時放尿,訓練膀胱舒縮功能及排尿反射,拔管前多飲水,待膀胱充盈后拔管,提高患者自然排尿的成功率[5];鼓勵患者多飲水,每天2 000～2 500m l,達到?jīng)_洗尿道的作用;鼓勵及時排尿;保持會陰部皮膚清潔干燥;指導患者進行盆底肌收縮鍛練;對尿失禁者給予心理支持。本組8例患者術后留置導尿管2～3 d,拔導尿管后即出現(xiàn)尿失禁,經(jīng)上述方法處理后,術后7～15 d好轉。

3 小 結

老年BPH患者行TUR-P后易出現(xiàn)肺部感染、出血、下肢靜脈血栓形成、尿失禁及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。護士應提高對并發(fā)癥的認識,重視病情觀察,指導患者有效咳嗽,保持呼吸道通暢,嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)功能,加強對出血的觀察和判斷,妥善固定氣囊導尿管,保持有效牽引及引流通暢,掌握持續(xù)膀胱沖洗的速度,避免腹壓增高的因素,幫助患者盡早活動雙下肢,指導患者進行盆底肌收縮鍛煉,可減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]周玉玲.高齡前列腺電汽化術后的危險因素分析及干預[J].淮海醫(yī)藥,2004,22(2):147.

[2]邵小寧,茅偉菁,孫蒞瑩,等.體位干預對經(jīng)尿道前列腺切除術老年患者循環(huán)呼吸功能的影響[J].中華護理雜志,2003,38(6):432.

[3]孫曉錚.經(jīng)尿道前列腺切除術治療前列腺增生102例圍術期護理[J].齊魯護理雜志,2009,15(2):1-3.

[4]葉林,沈燕麗,侯旭,等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術后出血的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,3(1):27-29.

[5]邱曉珍,邵曉華,李海燕,等.經(jīng)尿道前列腺電切術后的并發(fā)癥觀察及護理[J].護理與康復,2008,7(12):914-916.

[6]吳錦明,張利萍,陳曉諍.圍手術期全程盆底肌鍛煉對 TVP術后暫時性尿失禁的影響[J].國外醫(yī)學:護理學分冊,2005,24(9):552.