1 肺栓塞的病理生理學(xué) 肺栓塞的主要病生改變包括:肺血管嚴(yán)重阻塞引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、甚至休克;肺血管阻力增加引起肺動(dòng)脈壓力增高(≤1/3患者)和右心功能不全;通氣血流比例失調(diào)引起氧合障礙;出血性肺不張和肺梗死(極少見)。

2 溶栓療效與指征 溶栓治療可使血栓溶解、改善灌注,降低肺動(dòng)脈壓力、改善右心功能,改善休克患者預(yù)后,降低慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率。

一項(xiàng)研究比較了溶栓和抗凝對(duì)肺栓塞患者的療效,結(jié)果顯示,在 48小時(shí)內(nèi),溶栓可使患者的血栓溶解較快;在 1周后,兩組患者的死亡率、血栓溶解度無(wú)顯著差異,但溶栓使患者的出血率顯著增高。該研究提示,抗凝優(yōu)于溶栓。但由于此研究無(wú)長(zhǎng)期隨訪結(jié)果,以及研究對(duì)象的選擇性問題可能使該結(jié)論存在偏移。

目前有 9項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究了不同溶栓方案的療效,總的結(jié)論如下:2小時(shí)溶栓效果優(yōu)于 12小時(shí)或 24小時(shí),且出血率更低;不同溶栓藥物之間的差異性不確切。

溶栓治療指征有:①血流動(dòng)力學(xué)異?；蚩赡馨l(fā)生不可逆性休克者,應(yīng)盡快溶栓;②出血風(fēng)險(xiǎn)小且無(wú)低血壓的中高?；颊呖梢匀芩?但具體情況取決于肺栓塞嚴(yán)重程度、出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后評(píng)估;③大部分患者不推薦接受溶栓治療。

3 溶栓危險(xiǎn)因素分層指標(biāo) 對(duì)所有肺栓塞患者均須進(jìn)行快速危險(xiǎn)分層。①臨床指標(biāo):休克、低血壓。②右心功能不全指標(biāo):心臟彩超顯示右心擴(kuò)大,右室運(yùn)動(dòng)幅度降低;CT提示右室增大(右室直徑≥左室直徑的90%);血清學(xué)檢查B型鈉尿肽(BNP)增高。③心肌損傷指標(biāo):肌鈣蛋白升高。

4 溶栓方式與劑量 通過外周靜脈給予溶栓藥物,而非置入肺動(dòng)脈直接給藥。

目前指南所推薦的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓劑量(100mg/2h),尚無(wú)具體的臨床研究支持。

在急性肺栓塞患者中,我們進(jìn)行了rt-PA 50mg/2h方案的療效和安全性評(píng)估研究。結(jié)果顯示,分別接受50mg或100mg rt-PA治療的兩組患者的心臟彩超、CT肺血管成像(CTPA)、通氣血流(V/Q)改善情況結(jié)果均無(wú)顯著差異;患者的死亡率、肺栓塞復(fù)發(fā)率亦無(wú)顯著差異;不同體質(zhì)指數(shù)患者間的療效無(wú)差異,但低體重、高劑量治療組患者的出血率增高。

我們的研究進(jìn)一步證明,低劑量溶栓不僅適用于我國(guó),亦可能適用于高體質(zhì)指數(shù)的歐美國(guó)家。

5 未來研究展望 截至目前為止,關(guān)于肺栓塞的治療尚有許多不明之處。因此,溶栓指征、溶栓方案的再評(píng)估、二次溶栓、新型溶栓藥物、是否需要長(zhǎng)期隨診及成本效益等問題均值得進(jìn)一步探索。