凍軍亭,李全喜

(舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院,河南舞陽(yáng)462400)

自2006年2月～2009年2月,作者采用放射治療、中藥、西藥及手術(shù)等綜合措施治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛27例,取得滿意的療效?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

該組27例中,男16例,女11例。年齡最大82歲,最小34歲,平均54歲。所有病例均經(jīng)X線平片、CT、MRI或骨ECT檢查及病理組織學(xué)證實(shí)。其中原發(fā)病為肺癌12例,乳腺癌8例,消化道腫瘤4例,前列腺癌2例,未知原發(fā)灶1例。單發(fā)6例,多發(fā)21例。其中脊柱21處,肋骨9處,盆骨7處,四肢長(zhǎng)骨6處,顱骨2處。合并病理性骨折10例,占22%。

2 治療方法

2.1 放射治療 對(duì)壓痛最明顯的部位,結(jié)合影像檢查,模擬機(jī)定位。用6 mv-X線直線加速器給予局部SSD照射。采用大劑量照射,每次3 Gy,每周5次,總劑量30 Gy/(10次?2周)。

2.2 中藥治療 黃芪30 g、熟地20 g、山藥20 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、地龍15 g、補(bǔ)骨脂30 g、海藻15 g、昆布15 g、生苡仁20 g、川芎12 g、桃仁12 g、紅花12 g、雞血藤15 g、牛膝12 g、元胡12 g、甘草9 g,水煎服,每日一劑。

2.3 西藥治療

2.3.1 雙磷酸鹽類藥物治療 帕米磷酸二鈉早期骨轉(zhuǎn)移病人每4周用藥1次,60 mg溶于250ml生理鹽水中,靜脈滴注不少于1 h。廣泛骨轉(zhuǎn)移病人每4周用藥90 mg加入500 ml液體,靜脈滴注不少于2 h。

2.3.2 根據(jù)原發(fā)灶的情況選擇化療方案 乳腺癌骨轉(zhuǎn)移選用多柔比星+環(huán)磷酰胺+氟尿嘧啶,3周一次,共4次。肺癌骨轉(zhuǎn)移選用順鉑+依托泊苷+多柔比星,4周一次,共4次。

2.3.3 參照WHO制定的“癌痛治療計(jì)劃”三階梯止痛法用藥,即非激素類抗炎鎮(zhèn)痛藥類(NSAIDS)→阿待因等弱阿片樣鎮(zhèn)痛藥類→嗎啡等強(qiáng)阿片樣鎮(zhèn)痛藥類,按需按時(shí)治療。

2.3.4 手術(shù)治療 對(duì)有病理性骨折的病人,評(píng)估全身情況及生存期,采用微創(chuàng)技術(shù),施行有效內(nèi)固定;椎體轉(zhuǎn)移骨折采用經(jīng)皮穿刺骨水泥填塞;股骨病理骨折采用髓內(nèi)釘固定。

3 治療結(jié)果

3.1 疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[1],口頭敘述法(VRS)。VRS 0級(jí)即無(wú)痛;VRS 1級(jí)即輕度疼痛,有痛感但可忍受,能正常生活,睡眠不受干擾;VRS 2級(jí)即中度疼痛,不能忍受,要求用止痛劑,睡眠受干擾;VRS 3級(jí)即重度疼痛,疼痛劇烈,可伴有自主神經(jīng)功能紊亂(出汗、煩躁、休克)或被動(dòng)休息,睡眠嚴(yán)重受干擾,需用鎮(zhèn)痛劑。該組VRS 1級(jí)3例,占11.1%;VRS 2級(jí)18例,占66.7%;VRS 3級(jí)6例,占22.2%。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解(CR),治療后完全無(wú)痛;部分緩解(PR),疼痛較治療前明顯的減輕,睡眠基本不受影響,能正常生活;輕度緩解(MR),疼痛較治療前有明顯的減輕,但仍有明顯的疼痛,睡眠受干擾;無(wú)效(NR),與治療前比較疼痛未減輕?？傆行拾碈R+PR+MR計(jì)算。

3.3 療效評(píng)定結(jié)果 本組27例均采用以放療+中藥治療為基礎(chǔ)的方法止痛。其中有20例配合三階梯止痛用藥,8例配合雙磷酸鹽類(帕米磷酸二鈉),8例配合化療(5例原發(fā)肺癌+3例原發(fā)乳腺癌),4例病理性骨折行手術(shù)治療(3例胸椎骨折經(jīng)皮穿刺骨水泥填塞,1例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定)。CR 19例,占70.3%;PR 5例,占18.5%;MR 2例,占7.4%;NR 1例,占3.7%,總有效率96.3%。其中18例活動(dòng)功能受限患者中11例明顯改善,7例輕微改善。

4 討論

骨轉(zhuǎn)移癌是惡性腫瘤最嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是腫瘤進(jìn)入晚期階段的標(biāo)志之一,有人統(tǒng)計(jì)骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)病率為原發(fā)性骨腫瘤的35～40倍。全世界每年約400萬(wàn)癌痛病人中有40%～50%由骨轉(zhuǎn)移引起[2]。骨轉(zhuǎn)移癌的治療目的是緩解疼痛,預(yù)防病理性骨折,增強(qiáng)功能與活動(dòng)能力,由此增加患者的生存機(jī)會(huì),提高患者的生存質(zhì)量。

骨轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是“種子-土壤說(shuō)”。疼痛機(jī)理為:①惡性腫瘤細(xì)胞和宿主細(xì)胞分泌的某些體液因子刺激破骨細(xì)胞,使溶骨過(guò)程加強(qiáng),打破了骨吸收與骨形成之間的平衡,造成骨質(zhì)破壞[3];②腫瘤細(xì)胞或附近炎癥細(xì)胞分泌前列腺素、白介素-1、腫瘤壞死因子等致炎介質(zhì)刺激末梢神經(jīng);③腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)至骨膜及周圍組織。

該組27例采用以放療+中藥治療為基礎(chǔ)的綜合止痛治療方法取得較好的止疼效果,緩解率為96.3%,完全無(wú)痛70.3%,略高于文獻(xiàn)報(bào)道的單一種方法緩解率80%～90%、疼痛完全消失約50%。放射治療不僅有鎮(zhèn)痛作用,還有預(yù)防病理性骨折的作用,其原理是X線可抑制或殺死腫瘤細(xì)胞,膠原蛋白合成增加,繼之血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生,成骨細(xì)胞活動(dòng)性增加而形成新骨[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為骨轉(zhuǎn)移雖然是腫瘤在機(jī)體的局部表現(xiàn),但它反映了內(nèi)部臟腑功能的失調(diào),把腫瘤看作是一種全身性疾病?！澳I主骨,主髓”,骨為腎之體,腎為先天之體,腎精虧則生髓無(wú)源,骨失所養(yǎng),正虛邪湊,聚而生毒。如果脾失運(yùn)化,后天氣血不足,先天之精失養(yǎng),則骨失所養(yǎng),氣滯骨痛。骨轉(zhuǎn)移癌屬腎虛骨傷,淤毒阻絡(luò)癥。該方中重用黃芪、熟地、山藥、當(dāng)歸以補(bǔ)氣血虛弱,補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、海藻、昆布填精生髓,散結(jié)生新,桃仁、紅花、川芎、牛膝等活血通絡(luò),共湊扶正補(bǔ)虛,理氣化瘀,散結(jié)止痛之功。雙磷酸鹽類藥物有選擇性的吸附于骨組織,抑制破骨細(xì)胞活性,減少骨破壞作用,起到姑息止痛效果[4]。本組有8例在放療+中藥治療基礎(chǔ)上進(jìn)行了4周期化療,另有4例病理性骨折進(jìn)行手術(shù)治療后再行放療+中藥治療,效果也滿意。三階梯止痛藥物雖使用廣泛,但效果短暫,副反應(yīng)多,所以,一般在其他方法有效后即可停用。

該組病例止痛效果顯著,由于病例數(shù)少,所以對(duì)生存期的觀察還不夠,有待進(jìn)一步總結(jié)。

[1] 孫 燕,顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M].第2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2002.

[2] 黃金昶.惡性腫瘤中西醫(yī)內(nèi)科治療精要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[3] BoyleWJ,SimonetWS,Lacey DL.Dsteoclast differentiation and activation[J].Nature,2003,423:337-342.

[4] 王瑞芝.腫瘤放射治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.