黃清明 陳漢華 李丹 孟凡喆

B型超聲(B超)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢技術(shù)(下文簡稱腎活檢)已逐漸在兒科廣泛開展,并形成了初步的操作規(guī)范及流程[1]。關(guān)于其成功率及并發(fā)癥的報道也逐漸增多[2],如何調(diào)整現(xiàn)有腎活檢流程,獲得更高的成功率和更少的并發(fā)癥,并積累 5歲以下兒童全麻下腎活檢的經(jīng)驗,是小兒腎病界需要解決的問題,我科在臨床操作中對現(xiàn)有的腎活檢流程做了 3個方面的調(diào)整,在臨床上獲得了滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2007年 10月住院接受腎活檢術(shù)的患兒共 33例,其中男 19例,女 14例;年齡 3～12歲,其中5歲以下 6例。入院時臨床診斷為:腎病綜合征、遷延性腎炎、IgA腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血尿查因。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位確定:常規(guī)的方法為十字交叉法選擇穿刺點(縱切面距離腎臟下極 2cm,橫切面位于中心兩者交叉點)。因為兒童腎臟大小隨年齡的差異而不同,實際上縱切面距離腎臟下極的位置不能機械的固定,所以穿刺點的選擇調(diào)整為:縱切面為 B超提示的右腎下極(通常為腎下極 1/3)皮質(zhì)區(qū)(避開B超顯示的髓質(zhì)區(qū)),皮質(zhì)厚度最大處,橫切面同以上傳統(tǒng)的方法。

1.2.2 選擇穿刺槍的射程和穿刺針的規(guī)格:現(xiàn)有穿刺槍的射程有 15mm和 22mm兩種規(guī)格,此外 Tru-cut活檢針一般也有兩種規(guī)格,分別是 18G/1.2mm,和 16G/1.5mm,經(jīng)驗是術(shù)中先測量右腎下極皮質(zhì)厚度,根據(jù)腎皮質(zhì)厚度靈和選擇穿刺槍射程和穿刺針規(guī)格,可避免腎穿通傷的幾率。一般選擇如下:＜5歲兒童,穿刺槍射程選擇為 15mm,腎活檢針選擇 18 G;5～10歲,穿刺槍射程選擇 15mm,腎活檢針選擇 16或 18G;＞10歲,穿刺槍射程選擇 22mm,腎活檢針選擇 16G。B超如果發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)較薄,則術(shù)中針尖向外下輕微改變穿刺針的角度(10～15度),可獲得更多腎小球并減少腎穿通傷。

1.2.3 全麻下腎活檢:按照全麻手術(shù)術(shù)前和術(shù)后常規(guī),術(shù)中監(jiān)測血壓、心率及呼吸,穿刺時患兒可在側(cè)臥 15度,避免胸部壓迫影響呼吸;在手術(shù)室蘇醒后返病房。

2 結(jié)果

(1)全部 33例患兒均穿刺 2次,成功獲取腎活組織,兩針成功率 100%。(2)腎活檢并發(fā)癥少,僅 1例術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿(3.0%),3例腰部輕度不適(9.1%),無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。(3)腎活檢獲腎小球數(shù)量為 14～70個,平均(28±6)個。(4)33例患兒中 6例 5歲以下,采用全麻下腎活檢,腎活檢流程多,難度大,穿刺取得腎小球得數(shù)量分別為 37、35、46、28、70、37個,滿足臨床病理要求,僅 1例腰部不適。結(jié)果滿意。

3 討論

腎活檢流程在醫(yī)院間的差異導(dǎo)致其成功率及并發(fā)癥在各家報道不同,文獻(xiàn)顯示腎穿刺成功率大多在 90.0%～99.0%,每篇文獻(xiàn)腎穿刺例數(shù)在 20～1600例[2,3]。我科 2年內(nèi)穿刺 33例患兒,二針成功率為 100%,達(dá)到文獻(xiàn)報道的成功率高值,但病例相對少。腎活檢并發(fā)癥包括穿刺部位疼痛、肉眼血尿、腎包膜下血腫、腎血管血栓形成、腎動靜脈蔞及臨近臟器損害,其中前兩者是最常見的并發(fā)癥,國內(nèi)報道穿刺部位疼痛發(fā)生率在3.8%～70.0%,肉眼血尿的發(fā)生率在 5.8%～40.0%[2,3],本研究腎活檢肉眼血尿及腰痛的發(fā)生率分別為 3.0%或 9.1%,也達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平。

本研究在實踐中對現(xiàn)有的腎活檢流程做了 3個方面的調(diào)整。(1)穿刺部位確定:傳統(tǒng)的方法為十字交叉法選擇穿刺點(縱切面距離腎臟下極 2cm,橫切面位于中心兩者交叉點)。因為兒童腎臟大小隨年齡的差異而不同,實際上縱切面距離腎臟下極的位置不能機械的固定,所以腎臟穿刺點的選擇為:縱切面為 B超提示的右腎下極皮質(zhì)區(qū)(避開 B超顯示髓質(zhì)區(qū)),皮質(zhì)厚度最大處,橫切面同以上傳統(tǒng)的方法。這種穿刺點選擇的優(yōu)點是可以提高穿刺成功率并減少肉眼血尿發(fā)生率。對類似的方法國內(nèi)也有報道[4,5]。(2)選擇穿刺槍的射程和穿刺針的規(guī)格,我們的經(jīng)驗是術(shù)中先測量右腎下極皮質(zhì)厚度,根據(jù)腎皮質(zhì)厚度靈和選擇穿刺槍射程和穿刺針規(guī)格。一般選擇如下:＜5歲兒童,穿刺槍射程選擇為 15mm,腎活檢針選擇 18G;5～10歲,穿刺槍射程選擇 15mm,腎活檢針選擇 16或 18 G;＞10歲,穿刺槍射程選擇 22mm,腎活檢針選擇 16G,如此則可避免腎穿通傷的幾率,減少肉眼血尿、腎包膜下血腫等發(fā)生率。(3)B超如果發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)較薄,則術(shù)中針尖向外下輕微改變穿刺針的角度(10～20度):可獲得更多腎小球并減少腎穿通傷,原理是根據(jù)腎血管分布和腎小球分布的特點,使穿刺針走行于腎皮質(zhì)的距離加大。國內(nèi)陶于洪等也有類似的體會。國內(nèi)報道一次腎穿刺所得腎小球的均數(shù)在 9～22個[2,3],本研究均數(shù)為 28個,在低并發(fā)癥的前提下提供相對多的腎小球做病理檢查,能提高腎臟病理診斷準(zhǔn)確率。

全麻下腎活檢的報道較少,其程序更加復(fù)雜,對體位的要求高。本研究的體會是按照全麻手術(shù)術(shù)前和術(shù)后常規(guī),術(shù)中監(jiān)測血壓、心率及呼吸,在手術(shù)室蘇醒后返病房。穿刺中患兒可在改俯臥位為側(cè)臥 15度,可避免擠壓胸腹部而壓迫影響呼吸,我科 5例全麻下穿刺取得腎小球得數(shù)量分別為 37、35、46、28、70、37個,滿足臨床病理要求,僅 1例腰部不適。

1 羅云堅,陳達(dá)燦主編.臨床診療技術(shù)操作常規(guī).第 1版.廣州:廣東科技出版社,2006.142-143.

2 陶于洪,王崢,王增貴.80例兒童經(jīng)皮穿刺腎活檢成功率和并發(fā)癥分析.四川醫(yī)學(xué),2005,26:746-747.

3 彭新惠,徐敏,馬紅巖.1120例小兒經(jīng)皮腎活檢術(shù)的并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2004,17:90-92.

4 杜華,黃欣秋,劉振翔,等.全自動活檢針在小兒腎活檢中的應(yīng)用.廣西醫(yī)學(xué),2006,28:383-384.

5 姚小丹,王慶文,俞雨生,等.一種更實用更安全的腎穿刺術(shù)—斜角進(jìn)針負(fù)壓吸引法.腎臟病與透析腎移植雜志,1993,2:421-425.