趙志宇 王會(huì)玲 馮美玲 馬花榮

近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升,越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠給計(jì)劃生育醫(yī)療工作者帶來(lái)了諸多難題。瘢痕子宮為目前許多引產(chǎn)方法所禁忌,臨床醫(yī)師感覺(jué)棘手。傳統(tǒng)方法是采用小剖宮,手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)比較大,并發(fā)癥多,創(chuàng)傷重,痛苦多,孕婦可接受性差等弊端,因此一直是困擾醫(yī)師的一個(gè)難題。我站近年來(lái)采用米非司酮配伍卡孕栓終止剖宮產(chǎn)術(shù)后中期妊娠 100例,旨在尋找安全、有效、無(wú)痛苦的方法,取得明顯療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年 8月至 2006年 7月,100例患者全部選用剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠,均為第一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)后至本次妊娠時(shí)間 1～6年。年齡 22～35歲,孕周 12～18周,經(jīng)婦科檢查或 B型超聲(B超)檢查確診為宮內(nèi)妊娠,均無(wú)用藥禁忌證。

1.2 方法 引產(chǎn)前詳細(xì)詢問(wèn)病史,均無(wú)不良手術(shù)史,全面體檢,查血、尿、便常規(guī),肝腎功能,凝血六項(xiàng),心電圖,B超了解胎兒和胎盤等情況。100例患者全部住院觀察。入院當(dāng)日采用米非司酮(北京第三制藥廠生產(chǎn),劑量 25mg/片)150mg頓服,服藥前后 2 h禁食水。第 3天上午空腹陰道后穹窿放置卡孕栓(東北制藥總廠生產(chǎn),劑量 1mg/枚)1mg,上藥后靜臥15min。2～3 h重復(fù)上藥 1次,至有規(guī)律宮縮為止,其中 18例出現(xiàn)了輕度腹瀉癥狀,為減輕患者的不適感,給予復(fù)方苯乙哌啶 2片口服,其余患者均未服用。

1.3 效果評(píng)價(jià) 100例患者全部住院治療,用藥后觀察其宮縮強(qiáng)弱、陰道出血量多少、胎兒胎盤排出時(shí)間等,如有異常情況及時(shí)處理。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 完全流產(chǎn):經(jīng)臨床檢查確定胎兒胎盤完全排出,不需清宮者;不全流產(chǎn):妊娠物只有部分排出,需改用其他方法引產(chǎn)者。

2 結(jié)果

(1)胎兒胎盤排出時(shí)間:100例患者全部流產(chǎn)。平均用卡孕栓 3mg。用卡孕栓后 2～4h排出者 36例;4～8 h排出者 39例;8～12 h者 25例。(2)流產(chǎn)時(shí)出血量:流產(chǎn)后 2 h出血相當(dāng)于月經(jīng)量 90例;10例大于月經(jīng)量,出血量約 150～200ml。(3)流產(chǎn)后陰道出血天數(shù):3～15 d,平均出血天數(shù) 7～8 d。(4)流產(chǎn)效果:完全流產(chǎn) 87例,不全流產(chǎn) 13例,這 13例產(chǎn)婦根據(jù)當(dāng)時(shí)情況,給予清宮術(shù)或鉗刮術(shù),以保證受術(shù)者的安全。(5)不良反應(yīng):服用米非司酮后患者無(wú)不適感覺(jué),偶有出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀,一般情況下,患者能耐受不必處理。用卡孕栓后 18例患者出現(xiàn)了腹瀉或惡心、嘔吐等癥狀,經(jīng)口服復(fù)方苯乙哌啶 2片后,癥狀得到緩解。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠,由于子宮上有瘢痕,組織彈性較差,子宮隨妊娠的增長(zhǎng)而增大,肌壁充血、柔軟、水腫,容易損傷,且瘢痕組織擴(kuò)張性差,此處肌壁薄弱,易發(fā)生危險(xiǎn),屬于高危妊娠。由于中期妊娠時(shí)宮頸不成熟,致宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步,宮頸擴(kuò)張的潛伏期延長(zhǎng)[1]。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕組織增加了宮頸的擴(kuò)張難度,持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸,可致宮縮乏力,產(chǎn)程延長(zhǎng),胎兒及附屬物經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出,可造成子宮下段瘢痕破裂或?qū)m頸撕裂,造成子宮破裂,軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此,瘢痕子宮中期妊娠為目前許多引產(chǎn)方法所禁忌。

米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物,在體內(nèi)與孕酮競(jìng)爭(zhēng)受體,干擾孕酮對(duì)妊娠的支持,還可作用于子宮內(nèi)膜受體,引起蛻膜組織變性,發(fā)生內(nèi)源性前列腺素的釋放,促進(jìn)宮頸的軟化,誘發(fā)并加強(qiáng)宮縮,米非司酮口服吸收效果好,1 h在血液中達(dá)高峰,48 h光鏡下可見(jiàn)宮頸組織膠原纖維降解而發(fā)生溶解[3],發(fā)生類似足月臨產(chǎn)的宮頸擴(kuò)張時(shí)前列腺素(PG)作用所見(jiàn)到的宮頸組織學(xué)變化。引產(chǎn)發(fā)動(dòng)多在 24～36 h[4]。同時(shí)使蛻膜組織及絨毛組織大片完整排出,減少胎盤胎膜殘留?？ㄔ兴ㄊ乔傲邢偎?E1類似物,具有前列腺素 E(PGE)的藥理活性。對(duì)妊娠各期子宮平滑肌均有收縮作用,但各期子宮對(duì)卡孕栓的敏感性不一致。其主要通過(guò)興奮子宮肌層,刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增長(zhǎng)上升,引起類似正常分娩的高頻率、高幅度和有節(jié)律的宮縮,使妊娠產(chǎn)物排出,達(dá)到引產(chǎn)的目的。對(duì)宮頸有軟化和擴(kuò)張的作用?？赡苡捎赑G刺激子宮頸纖維細(xì)胞,使膠原酶及彈性蛋白酶對(duì)宮頸膠原加速分解,或是由于宮頸的彈性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的變異,使膠原纖維的排列改變,膠原束間隙擴(kuò)大,使宮頸松弛而擴(kuò)張。與米非司酮序貫使用可顯著增高或誘發(fā)妊娠子宮收縮頻率的幅度,同時(shí)使宮頸充分軟化,排胎時(shí)間明顯縮短,胎盤胎膜殘留率低,軟產(chǎn)道裂傷少[5]。說(shuō)明米非司酮聯(lián)合卡孕栓也是一種安全有效的瘢痕子宮中孕引產(chǎn)方法。

現(xiàn)已證實(shí)低劑量米非司酮合并低劑量PG能有效地終止中期妊娠。以往對(duì)孕 12～18周引產(chǎn)的孕婦,臨床醫(yī)生均感到棘手,因此階段胎體已大,而且子宮處于不敏感狀態(tài)。如按以往方法引產(chǎn)不僅困難,而且發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)也較多,而水囊引產(chǎn)須經(jīng)陰道操作,其感染率較高;若采用鉗刮術(shù),因胎兒骨骼已形成,較大的骨骼如胸廓、骨盆等難以通過(guò)宮頸管,易損傷子宮壁,操作時(shí)間也較長(zhǎng),而口服藥物引產(chǎn)不用機(jī)械操作,可減少感染及損傷的機(jī)會(huì),減輕了患者痛苦。由于口服流產(chǎn)藥已使宮頸軟化而易擴(kuò)張,再行鉗刮術(shù)時(shí),既減少了操作困難,也縮短了操作時(shí)間,同時(shí)也減輕了患者痛苦。

本文資料表明,米非司酮配伍卡孕栓終止瘢痕子宮中期妊娠,成功率高,副作用少而輕,陰道出血少。由于前列腺素藥物能有效的促進(jìn)子宮收縮,引-流產(chǎn)時(shí)間短,產(chǎn)后惡露較少,產(chǎn)褥期恢復(fù)快。個(gè)別病例產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng),可根據(jù)情況給予化瘀、止血的藥物,都能收到很好的療效,且患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床推廣使用。

1 郝翠云,孫美珍.米非司酮與利凡諾聯(lián)合應(yīng)用于中孕引產(chǎn)效果觀察.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1998,14:309-310.

2 王天霞.米非司酮配伍利凡諾疤痕子宮引產(chǎn)的療效分析.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2003,17:139.

3 翁梨駒,焦亞婭,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素終止早孕的子宮組織學(xué)變化.中華婦產(chǎn)科雜志,1995,30:522-525.

4 李虹,聶敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引產(chǎn)臨床觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2005,2:241-243.

5 安靜萍,高素云.雙米配伍利凡諾在中期妊娠中引產(chǎn)臨床比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2004,20:114.