1 病歷摘要

患者女，60歲。因每月周期性嘔吐5個月，嘔吐加重6天于2008年6月來我院就診。首診時自訴：嘔吐時作，嘔吐前幾日全身乏力，不欲進食。嘔吐發(fā)作時，頻頻呃逆，先嘔吐食物，直至涎沫，黏液及膽汁，且嘔吐時聲音很高。嘔吐之后，反覺舒適，精神好轉。時時自覺腹背部發(fā)脹、發(fā)涼感，大便偏干，有時黏滯。

查體：神清、精神差，肥胖指數(shù)28.0，全身皮膚及黏膜無黃染、出血點、皮疹及皮下結節(jié)，周身淺表淋巴結未觸及腫大，肺心腹未見異常，雙下肢無水腫?；灒貉?、肝功能、肌酐、尿素氮、血脂、血尿酸均未見異常。胸片正側位：未見異常。肝膽胰脾腹膜后B超：未見明顯異常。甲狀腺彩超及甲功4項未見異常。

患者曾多次到省級醫(yī)院就診，每次給予止吐藥物及中藥治療(具體用藥情況不詳)，藥后無明顯好轉。曾住院輸液治療，靜脈注射中樞止吐藥物，一度不吐。本次出院后又嘔吐1次。從發(fā)病之始，到現(xiàn)在已嘔吐5次，平均每月發(fā)作1次。每次約10天左右，不能自行緩解。

患者舌淡胖邊有齒痕、瘀點，舌苔薄膩，脈濡緩。辨證為中焦虛寒，痰瘀互結，胃氣上逆，給予吳茱萸湯原方，4劑后腹背部脹滿似好轉，但不明顯。仍用前方加蘇葉黃連湯5劑，5劑后仍嘔吐，無明顯減輕。細查舌苔薄白如粉狀，考慮用吳茱萸湯合用遇仙湯(吳茱萸10 g、黨參10 g、三棱6 g、莪術6 g、檳榔5 g、牽牛子6 g、大黃5 g、生姜15 g、甘草9 g、大棗10 g)，服4劑后嘔吐未再發(fā)作。隨訪3個月，嘔吐未曾發(fā)作。

2 分析與討論

總結其臨床特點有：(1)老年女性，周期性發(fā)作，每月一次。(2)持續(xù)而嚴重的嘔吐過后，反覺舒適，食增、眠佳，兼有吐涎沫、腹背發(fā)涼、精神差、形體胖、脈濡緩等。(3)各種理化檢查未見異常，器質性病變可除外。(4)舌苔薄白呈粉狀，說明消化道濕濁積聚。

根據(jù)上述特點，嘔吐診斷明確。其病關鍵在于濕濁結聚所致。

本病須與濕伏募原、濕熱嘔吐、虛寒嘔吐等鑒別。

濕伏募原，是病位概念，屬少陽范疇。募原，內近胃腑，外近肌肉，位于半表半里之間。治療濕伏募原的達原飲，出自吳又可《溫疫論》，達原飲中常山、草果、厚樸、檳榔等，潰其募原伏邪，石菖蒲、青皮開痰下氣，黃芩、知母和陰清熱，甘草和之。對于濕熱蘊結高熱不退者，達原飲療效非常顯著。應用指征有二：一是脈濡數(shù)、或濡滑數(shù)大，必見濡象。二是苔厚膩而黃，或厚如積粉。

本證雖苔呈粉狀，但薄白，非厚膩，非濕熱征象。濕熱嘔吐、火郁嘔吐臨床多用蘇葉黃連湯，見于薛生白《濕熱病篇》，曰“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止?！贝朔剿螄I吐，為“嘔惡不止，晝夜不差，欲死者”，可見嘔吐之劇，竟至苦不欲生。薛氏也自注“肺胃不和，最易致嘔，……用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃?！迸R床該方應用指征為脈沉數(shù)或沉弦數(shù)，沉主氣滯，數(shù)為熱郁。與本證濕濁不符。

寒濕嘔吐，多見于脾胃虛寒之人，臨床可見嘔吐清涎，水飲清稀，不稠不粘。病機為中焦虛寒，應當用溫性藥，運化開寒飲，以干姜為主，如《金匱要略》：“干嘔、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之”。胃虛水藥俱不能受之吐，用伏龍肝。伏龍肝俗名灶心土，本質沉重，性能下降，氣香性溫，暖脾溫胃，在胃氣太虛，別藥入口即吐的情況下，伏龍肝有立竿見影之效。常常先用伏龍肝煎水，再用此水煎藥，可以避免服藥后引起的嘔吐。

此證周期性頑固性嘔吐，是由于濕濁引起，中焦虛寒，脾胃升降乖戾，運化失司，濕濁內生，日久不化，致痰瘀互結。氣機升降不暢，上部之氣不能右降，則腹背發(fā)涼。中焦虛寒，膽木、胃土之氣上逆，則嘔吐、吐涎沫。這樣的嘔吐，實際是人體排異作用，吐后反覺輕松。寒痰濕瘀病邪未除，濕濁繼續(xù)增生，直至增生到足以再度引起嘔吐時，嘔吐再次發(fā)作。方中吳茱萸、生姜溫寒而降膽胃，尤其吳茱萸溫胃，最益肝膽。正如《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！?亦即《金鏡內臺方議》：“干嘔，吐涎沫，頭痛，厥陰之寒氣上攻也?！彻扔麌I者，胃寒不受也?！秉h參、大棗、甘草坐鎮(zhèn)中州，補中益氣。遇仙湯中三棱、莪術血中氣藥，寬脹除積，二丑消痰滌飲，瀉水通便，以搜剔頑固之濕邪 ，少用大黃以降逆瀉濁，直搗黃龍。只有用吳茱萸湯合遇仙湯，溫中降濁，搜剔頑痰，活血滌飲，才能解決嘔吐的根本問題，恢復機體正常的氣機升降功能。

診斷難點：

(1)病例較罕見。

(2)無特異性臨床表現(xiàn)。

(3)嘔吐頻繁、鑒別診斷困難。

啟示：

(1)中醫(yī)學里面，有兩部分內容是實在可靠，必須掌握的。一是經(jīng)過反復驗證的整體觀念和辨證論治思想，二是經(jīng)過臨床反復實踐證明的對某些證候治療有確切療效的治療技術，即明確的方證對應關系。臨證時多視角考慮及分析問題，多方面尋找證據(jù)，診斷明確，治療上才會堅定信心，取得更好療效。

(2)影像學檢查、試驗室檢查是最有價值排除診斷方法。要中西合璧，建立大醫(yī)學觀念。既重視結構、形態(tài)，又重視功能關系。