耿同會 溫寒 連艷敏

經(jīng)皮腎盂穿刺置管引流術(shù)治療梗阻性腎病患者的護理

耿同會 溫寒 連艷敏

梗阻性腎病;穿刺術(shù);引流術(shù);護理

梗阻性腎病是指因為尿流障礙而導(dǎo)致腎臟功能和實質(zhì)性損害的疾病[1]。本病可以急性發(fā)生,也可慢性發(fā)生,可由結(jié)石、男性前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性疾患導(dǎo)致。在 B型超聲(B超)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺置管引流術(shù)治療梗阻性腎病,是近年來迅速發(fā)展起來的微創(chuàng)技術(shù)[2],具有創(chuàng)傷小、安全高效和恢復(fù)快的優(yōu)點。術(shù)后經(jīng)積極治療與精心護理,是有效地解除梗阻性腎病、有效恢復(fù)腎功能的方法。2008年 6月至 2009年 1月采用該技術(shù)治療梗阻性腎病患者 12例,取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例中,男 3例,女 9例;年齡 30～ 72歲;集合系統(tǒng)分離(B超檢查)2～5 cm,12例中婦科惡性腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管 8例、尿路結(jié)石并腎盂重度積水 2例、前列腺癌 1例、輸尿管癌 1例進行回顧性分析。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前給予患者心理護理,做好患者解釋工作,以解除緊張、恐懼心理,使其術(shù)中給予配合。將所備用物放置治療車上,推至患者床旁。冬天關(guān)好門窗,擺好患者體位,暴露穿刺部位?；颊邆?cè)臥位,在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下選擇腎中部或下部腋后線為穿刺點,避開葉間血管。常規(guī)消毒皮膚,鋪洞巾,用消毒探頭再次確定穿刺點,1%的利多卡因局麻后在皮膚上切一小口達淺筋膜,囑患者屏氣后用 18G PTC針在穿刺探頭支架的引導(dǎo)下穿刺置管,穿刺成功后,連接并留置尿袋。觀察局部及引流管通暢情況,記錄尿液引流量、顏色。每天清晨空腹抽靜脈血 3ml,做血生化檢測,以觀察腎功能改變情況。

1.3 術(shù)后護理

1.3.1 心理護理：向患者講解術(shù)后注意事項,以解除緊張心理。

1.3.2 術(shù)后囑患者應(yīng)靜臥 2 h,根據(jù)穿刺置管口部位,取仰臥位或側(cè)臥位。密切觀測生命體征的變化。

1.3.3 妥善固定引流管,防止?fàn)坷?、移位、滑脫。保持引流管通?防止受壓、打折。定時擠壓引流管,用血管鉗夾注引流管尾端上 3 cm處。將引流管掛于床沿,再將引流袋外包裝墊在引流管接口下面。皮膚的固定點必須是順著造瘺管的插入方向,用膠布雙固定;翻身或下床活動時必須先將造瘺管反折、固定,防止尿袋中的尿液反流或引流管拉脫。嚴(yán)格無菌操作,保持引流袋位置低于引流部位。

1.3.4 術(shù)后根據(jù)引流尿液量及顏色的情況,酌情鼓勵患者少量多次飲水,以達到自然沖洗尿路的作用。但對引流不暢或引流量不理想的,遵醫(yī)囑給予飲水量。

1.3.5 術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量,性狀,色澤變化,與病情是否相符,每日記錄,發(fā)現(xiàn)異常,及時與醫(yī)生聯(lián)系。若為紅色說明有出血,如果出血多,可以用 0.9%氯化鈉溶液分次沖洗,沖洗液量一般每次不超過 10m l,沖洗時用 20ml的注射器抽取0.9%氯化鈉溶液 10ml,緩慢注入,此時注意壓力宜低,切忌用力過猛,以免引起疼痛;如有堵塞,應(yīng)及時反復(fù)沖洗。

1.3.6 觀察穿刺部位如有滲血、滲液,按無菌操作原則及時更換敷料,保持置管處敷料清潔干燥,避免刺激周圍皮膚,必要時通知醫(yī)生。

1.3.7 觀察穿刺部位周圍的皮膚。防止引流管長時間壓迫出現(xiàn)皮膚的破損,給患者帶來不適。

1.3.8 觀察患者體溫的變化,若體溫高考慮引流管感染,做引流尿液細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素封管及靜脈給藥,治療效果不佳時,可考慮更換引流管或拔管。

1.3.9 準(zhǔn)確記錄尿量(引流管處及膀胱排出的尿量),記錄時注意不要將沖洗的 0.9%氯化鈉溶液記入。同時注意患者血電解質(zhì)的情況,根據(jù)患者尿量及相關(guān)的化驗結(jié)果,及時給予補液治療,以免患者脫水及出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂,延誤病情。

1.3.10 在無菌操作原則的指導(dǎo)下,更換引流袋。用 2%碘伏棉簽消毒引流管連接處,先以接口為中心,環(huán)行消毒,然后向接口以上及以下各縱形消毒 2.5 cm。用左手取消毒紗布捏住連接處的引流管部分,脫開連接處,連接無菌引流袋,松開血管鉗,并擠壓引流管,觀察是否通暢,將引流管用別針固定于床單上。必要時根據(jù)引流液性狀,顏色改變的隨時更換。一般每日更換。注意檢查無菌引流袋是否密封,過期。打開外包裝,檢查引流袋有無破損或管子扭曲,以免逆行感染。

1.3.11 暴露引流管,妥善安置患者,注意保暖。

2 結(jié)果

經(jīng)過精心的護理與治療,12例中 1例術(shù)后因持續(xù)出血(800ml),腎造瘺管被血塊阻塞,用此方法沖洗后通暢;其余患者均于置管術(shù)后 3～5 d腎功能恢復(fù)正常,無感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后血肌酐、尿素氮水平較術(shù)前明顯下降[(450±101.3)μmol/L vs(150±51.3)μmol/L;(22.4±5.6)mmol/L vs(9.6±2.7)mmol/L)](P＜0.05)。術(shù)后患者尿量逐漸恢復(fù)正常,術(shù)后 1周復(fù)查腎臟B超均未見明顯的集合系統(tǒng)分離。腎造瘺管一般留置 3～14 d,待尿液轉(zhuǎn)清、體溫正常后實施夾管,次日若無腎區(qū)脹痛、漏尿、發(fā)熱等癥狀,即可拔管,本組均于 7～10 d拔管。

3 結(jié)論

各種原因尿路梗阻引起急性梗阻性的腎后性衰竭,部分是可以用手術(shù)糾治[3]的,但是腎后性衰竭達到一定程度的患者是不能耐受手術(shù)的,在臨床中解決病因之前,首先要及時糾正腎功能,經(jīng)皮腎盂穿刺是診斷和治療尿路和腎臟疾病的常用方法[4],本組資料表明,腎積水伴腎功能不全患者,經(jīng)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎盂置管引流術(shù)后,短時間內(nèi)(約 1周)腎功能即可得到改善和恢復(fù)[5],引流術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),這為最終解除梗阻原因做好準(zhǔn)備,對腎積水系輸尿管梗阻的常見并發(fā)癥,而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎盂置管引流術(shù),不但能糾正腎功能,對腎盂積水的病因和定位診斷也起到積極的作用。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎盂置管引流術(shù)最大的困惑是穿刺時出血,導(dǎo)致引流管的堵塞造成引流不暢,本組資料中僅 1例堵塞,分析原因可能與以下因素有關(guān)：與操作者的技巧和熟練程度及術(shù)后護理不當(dāng)有關(guān)。術(shù)后經(jīng)過精心的護理與治療,除1例出血血塊堵塞外,其他患者術(shù)后尿量逐漸恢復(fù)正常,術(shù)后 1周復(fù)查腎臟 B超均未見明顯的集合系統(tǒng)分離?？傊?超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腎盂置管引流術(shù)具有安全、微創(chuàng)、無輻射、操作簡單[6]、并發(fā)癥少等優(yōu)點。但要求引流管保持尿液引流通暢后,才有助于腎功能最大程度的恢復(fù),才能爭取其他的最佳的治療方案。為下一步治療創(chuàng)造有利的條件,也可作為無法手術(shù)的惡性腫瘤所致梗阻性腎病的姑息治療手段。

1 Mahmood T,Younus R,Ahmad F,etal.Ultrasound asa reliableguidance system for percutaneous nephrostomy.Coll Physicians Surg Pak,2007,17：15.

2 崔燕.B超引導(dǎo)下腎盂穿刺置管引流術(shù)的應(yīng)用.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9：6.

3 陳灝珠主編.實用內(nèi)科學(xué).第 10版.北京：人民衛(wèi)生出版社,1997.1738-1739.

4 Wah TM,Weston MJ,Irving HC.Percutaneous nephrostomy insertion：outcome data from a prospectivemulti-operator study at a UK training centre.Clin Radiol,2004,59：2551.

5 Mahmood T,Younus R,Ahmad F,etal.Ultrasound asa reliableguidance system for percutaneous nephrostomy.Coll Physicians Surg Pak,2007,17：15.

6 紅華.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺置管引流治療急性梗阻性腎病.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2008,40：801-802.

R 473.6

A

1002-7386(2010)07-0881-02

項目來源：河北省科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：20090460)

050011 石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腎內(nèi)科

2009-12-09)