林 濤, 林愛俊 (山西大同第五醫(yī)院呼吸科, 大同 037006)

經皮肺穿刺活檢是一種直接取得細胞或組織進行病理診斷的檢查技術[1],通常在 CT或 B超引導下進行,而直接在體表定位下穿刺報道較少。我科自 2006-02～2009-03共開展體表定位下經皮肺穿刺活檢肺周邊性和彌漫性病變 36例,結果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者中,男 20例,女 16例。年齡 45-72歲,平均 58歲。病變均靠近胸壁,直徑3-10 cm,依據 CT可計算出病變位置、深度及其與體表解剖標志的關系。全部患者經痰液、胸水細胞學、肺 CT、肺增強 CT、纖支鏡等檢查,均未獲得明確診斷,且抗炎治療半月效果欠佳。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前做好患者的思想工作,消除緊張恐懼心理,介紹操作過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥及解決措施,并填寫知情同意書。行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查。進行屏氣訓練,咳嗽較劇者服用鎮(zhèn)咳藥物。擺好體位,囑患者穿刺中不能晃動身體。

術者仔細閱讀肺部增強 CT,對病灶的大小、部位、形態(tài)、密度、供血情況以及病灶與周圍組織關系等有一個詳細的了解。結合體表解剖標志、骨骼、肋間隙,確定最佳進針點。測量胸壁厚度、靶區(qū)的最大徑及其與胸壁穿刺點的距離,確定穿刺角度和深度。準備好 Temno穿刺活檢槍,標本槽為 2 cm。

1.2.2 操作步驟 穿刺點常規(guī)消毒,2%利多卡因局麻,皮內、胸膜麻醉要充分,將活檢槍按預定角度緩慢進針達壁層胸膜,囑患者深吸氣后屏氣,擊發(fā)活檢槍,并快速退出,取出穿刺切割的組織條,在玻片上滾動涂片送細胞學檢查。組織條用 10%甲醛固定,送病理學檢查。若切割的組織過少,可在原穿刺點適當變換角度重復以上操作,直到取得足夠的組織為止。穿刺點用無菌紗布覆蓋,必要時加壓包扎。囑患者臥床休息 3 h以上,不可做較大的活動,不要引發(fā)劇烈的咳嗽,必要時給予止咳藥。術后 24 h嚴密觀察患者,如有情況可行床旁 X線檢查。

2 結果

本組穿刺 36例均成功,經病理學檢查診斷為肺癌 22例(腺癌 13例、鱗癌 5例、肺泡癌 2例、小細胞癌 1例,轉移癌 1例),肺結核 4例,肺炎 3例,炎性假瘤 1例,特發(fā)性肺纖維化 3例,矽肺 1例,過敏性肺泡炎 1例,未明確診斷 1例,確診率為 97.2%。術后 5例出現痰中帶血,經對癥治療后好轉,2例發(fā)生少量氣胸,未做處理,自行吸收。并發(fā)癥發(fā)生率為19.4%。未出現大量氣胸、大咯血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

目前,臨床上對肺周邊性和彌漫性病變診斷較困難。纖維支氣管鏡和痰細胞學檢查對絕大多數周圍型肺癌的臨床意義不大[2]。胸腔鏡及開胸肺活檢診斷率雖高,但創(chuàng)傷性大、費用高、專業(yè)性強,使其臨床作用受到限制。經皮肺穿刺活檢則避免了它們的不足,本組確診率為 97.2%,與文獻報道相近[3],并發(fā)癥發(fā)生率為 19.4%,為肺部疾患早期明確診斷提供了一種有效的方法。

如何提高陽性率,筆者有如下體會:①病例選擇要合理,病變需靠近胸壁,直徑在 3 cm以上,符合條件者可直接在體表定位下穿刺,減少了患者費用。②術前應全面了解患者的臨床和影像學資料,準確定位。③操作要熟練,可適當調整穿刺角度多次穿刺,以提高活檢的陽性率。④對局限性病變選擇病灶周邊區(qū)穿刺,對彌漫性病變選擇病灶密集區(qū)穿刺。⑤送檢標本采用細胞學與組織學相結合的方法,以獲得更多病理學依據。

為減少并發(fā)癥,應注意以下幾點:①嚴格的術前準備和術后護理,可避免出現嚴重并發(fā)癥。本組 5例痰中帶血、2例少量氣胸,發(fā)生率為 19.4%,對癥治療均好轉。②向患者說明活檢的目的和過程,取得患者配合,并提前行屏氣訓練。③采用快進、快出、快切割的“三快”方法,使患者在一次性屏氣下完成整個切割取材過程,這樣可縮短活檢針在肺內的滯留時間,減少穿刺針對肺和臟層胸膜的損傷,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之,體表定位下經皮肺穿刺活檢是一種并發(fā)癥輕、確診率高、費用低的診斷方法,對呼吸系統疾病有較高的診斷價值,減少了開胸肺活檢的損傷,對臨床治療方案的選擇具有重要的指導意義。本組通過病變與體表解剖標志的關系進行定位后直接穿刺活檢,獲得了 97.2%的診斷率,但對術者要求較高,需熟練掌握胸部解剖結構及肺穿刺活檢技術。

[1] 陳正賢.CT引導下經皮肺穿刺活檢[M]//介入性肺病學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:110,111.

[2] 支修益,劉寶東,胡牧,等.CT引導下經皮肺穿刺活檢在肺部腫物中的臨床應用[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(35):2502-2503.

[3] 施紅光,李濤平,陳龍華.CT引導經皮肺穿刺活檢的診斷價值及安全性[J].中國醫(yī)師雜志,2006,8(10):1398-1399.