李 麗 綜述 展玉濤 審校

肝纖維化是各種慢性肝損傷共同的病理改變，是以細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）在肝臟內(nèi)過度沉積為特征。ECM在肝臟沉積的過程中可進(jìn)展為肝硬化并導(dǎo)致肝功能衰竭和門靜脈高壓等。最近的研究[1]表明，如能積極消除致病原因，可延緩或逆轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)展。因此，準(zhǔn)確診斷和評(píng)估肝纖維化程度對(duì)肝纖維化的防治及預(yù)后具有非常重要的意義。

目前肝穿刺活檢（liver biopsy，LB）仍然是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種侵入性檢查，其并發(fā)癥的發(fā)生率為1～5%，死亡率為1/10000～1/1000[2]。此外LB還存在取樣誤差及觀察者間的差異，限制了其臨床應(yīng)用。因此迫切需要尋找簡(jiǎn)單且易推廣的非創(chuàng)傷性診斷方法診斷和評(píng)估肝纖維化。目前，肝纖維化的非創(chuàng)傷性診斷方法主要包括影像學(xué)檢查及綜合多項(xiàng)臨床和生化檢測(cè)指標(biāo)建立起來的預(yù)測(cè)模型。

一、血清學(xué)診斷

目前多項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)如透明質(zhì)酸（HA）、Ⅳ型膠原（CIV）、Ⅲ型膠原N 端肽（PⅢNP）、層粘蛋白（LN）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）及其抑制物（TIMPs）等對(duì)評(píng)估各種慢性肝病有無臨床顯著性肝纖維化具有重要的參考價(jià)值。其中HA反映肝纖維化最為敏感，研究證實(shí)慢性丙型肝炎患者HA水平與肝纖維化程度相關(guān)。在酒精性肝病中HA水平與肝纖維化和肝內(nèi)炎癥程度高度相關(guān)。但肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)仍然缺乏特異性與敏感性，對(duì)纖維化具體分期無直接指導(dǎo)意義，故聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估肝纖維化已成為研究的熱點(diǎn)。目前研究較多的有診斷價(jià)值的預(yù)測(cè)模型主要有：

（一）AST與血小板計(jì)數(shù)比值指數(shù)（APRI） 多項(xiàng)研究[3]顯示APRI主要用于慢性丙型肝炎患者。一項(xiàng)對(duì)慢性丙型肝炎的大型研究發(fā)現(xiàn)[4]，當(dāng)APRI臨界值為0.5時(shí)，其明確有無明顯纖維化的敏感性和特異性分別為81%和50%；而臨界值為1時(shí)，明確有無肝硬化的敏感性和特異性分別為76%和71%。由此可見APRI對(duì)明確慢性丙型肝炎患者有無明顯肝纖維化具有重要的意義。最近，Scott等[5]在 APRI基礎(chǔ)上結(jié)合ALT組成了一個(gè)新的指數(shù)，即ALT/AST/血小板指數(shù)（ALT/AST/platelet count，TPRI），并對(duì)69例慢性乙型肝炎患者分別使用TPRI與APRI評(píng)估，TPRI與肝纖維化的相關(guān)系數(shù)為0.41（P＜0.01），APRI 為 0.38（P＜0.01）；其 ROC 曲線下面積（AUROC）為 0.7，也大于 APRI的 0.6；且當(dāng) TPRI＜1.5 時(shí)，排除進(jìn)展性肝纖維化的敏感性為90%，當(dāng)TPRI＞4.8時(shí)，診斷嚴(yán)重肝纖維化的特異性為90%。因此，認(rèn)為TPRI診斷慢性乙型肝炎肝纖維化的準(zhǔn)確性略高于APRI。

（二）Fibrotest（FT）其參數(shù)包括載脂蛋白Al（ApoA1）、α2-巨球蛋白（A2M）、肝珠蛋白（HPT）、總膽紅素（TBIL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）五種血清學(xué)指標(biāo)，該組合用來決定輕度纖維化（METAVIR F0～1），顯著纖維化（METAVIR F2～4）或未確定階段肝纖維化。檢測(cè)顯著纖維化的敏感性和特異性可達(dá)75%和85%。Thabut等[6]證實(shí)了Fibrotest還可以幫助判斷肝活檢無肝硬化的患者有無嚴(yán)重門脈高壓，并減少內(nèi)鏡檢查。FT加上ALT稱為FT-AT，大多研究[7]顯示FT-AT系統(tǒng)對(duì)于慢性丙型肝炎患者具有較高的準(zhǔn)確性，其陽性及陰性預(yù)測(cè)值均接近90%，且無肝活組織檢查的一系列并發(fā)癥。

（三）FIBROSpect包括了肝纖維化級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的三種成分HA、TIMP-1和A2M通過邏輯回歸模型來分析肝纖維化的嚴(yán)重程度，評(píng)分范圍為0.1～1.0，其與肝纖維化進(jìn)展程度相符合。Christensen等[8]通過對(duì)l36例慢性丙型肝炎患者的142份血清標(biāo)本評(píng)估FIBROSpect發(fā)現(xiàn)，當(dāng)cut-off值為0.42時(shí)，診斷顯著肝纖維化的敏感性為 93%，排除無或輕度肝纖維化的特異性為66%，且與肝活組織檢查（標(biāo)本長(zhǎng)度＞2cm）具有高度的相關(guān)性（P=0.01）。然而，當(dāng)評(píng)分取值在0.42～0.80時(shí)，F(xiàn)IBROSpect的敏感性和特異性均會(huì)下降，需行肝活組織檢查進(jìn)一步補(bǔ)充。

（四）Fibrometer模型 Cales等[9]對(duì)383例病毒性肝炎患者進(jìn)行研究，建立了包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原指數(shù)（PI）、AST、A2M、HA、尿素和年齡 7個(gè)參數(shù)的數(shù)學(xué)判別模型，建模組和驗(yàn)證組的AUC分別為0.88和0.89，對(duì)臨床明顯纖維化的診斷準(zhǔn)確性為82.1%，陽性預(yù)測(cè)值為86.3%，陰性預(yù)測(cè)值為77.6%。

（五）其它預(yù)測(cè)模型 2005年Zeng等[10]通過對(duì)372例慢性乙型肝炎（CHB）患者的研究提出了由年齡、A2MG、GGT和HA組成的顯著肝纖維化預(yù)測(cè)模型，建模組和驗(yàn)證組AUROC分別為0.84和0.79。Koda等[11]在2007年提出以PLT、AST、γ-球蛋白三項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的纖維化指數(shù)（FibroIndex），其預(yù)測(cè)慢性丙型肝炎顯著肝纖維化的AUROC為0.83，同時(shí)應(yīng)用于30例干擾素治療前后兩次肝穿刺的患者，發(fā)現(xiàn)纖維化指數(shù)的變化與纖維化分期有顯著相關(guān)性。2008年，劉衛(wèi)平等[12]對(duì)190例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行研究，建立了結(jié)合珠蛋白、γ-GGT和血小板3項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的模型（FibroScore）。FibroScore判別顯著纖維化（S≥2）、嚴(yán)重纖維化（S≥3）、肝硬化（S=4）和任何程度纖維化（S≥1）的 AUC 分別為 0.835、0.820、0.843、0.832，準(zhǔn)確率分別為75.5%、69.1%、78.2%和75.0%。2009年，涂相林等[13]對(duì)275例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行研究，建立了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、GGT、ASPRI（age-spleen-platelet ratio index）、HBeAg四項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成的肝硬化預(yù)測(cè)模型。其判別S≥4的AUC為0.871，其敏感度84.4%、特異度75.7%、準(zhǔn)確率79.7%；其判別活動(dòng)性肝硬化的AUC為0.753，其敏感度81.8%、特異度62.9%、準(zhǔn)確率67.4%。

二、影像學(xué)診斷

影像學(xué)診斷包括普通超聲、CT和核磁共振檢查，這些方法盡管應(yīng)用比較廣泛但只能在肝纖維化晚期即發(fā)生肝硬化以及門靜脈高壓時(shí)出現(xiàn)異常圖像時(shí)才能發(fā)揮作用，對(duì)輕度或中度肝纖維化不敏感。近來應(yīng)用的瞬時(shí)彈性超聲（Fibroscan，F(xiàn)S）、磁共振彈性超聲（MRE）、彌散加權(quán)MRI和磁共振波譜分析（MRS）已顯示對(duì)肝纖維化的診斷有較高的準(zhǔn)確性。這些檢測(cè)方法簡(jiǎn)單，患者依從性好，并可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪觀察，因此有一定的臨床應(yīng)用前景。

（一）瞬時(shí)彈性超聲 FS是利用超聲波技術(shù)測(cè)定肝組織彈性或僵度從而來判斷肝纖維化程度的一種方法。多項(xiàng)研究指出，丙型肝炎肝纖維化患者的肝臟硬度與纖維化分期呈正相關(guān)，有助于臨床肝纖維化程度無創(chuàng)評(píng)估。近來，在慢性乙型肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎等肝纖維化中也顯示其具有與慢性丙型肝炎肝纖維化有相近的診斷價(jià)值[14]。Chan等[15]對(duì)161例同時(shí)做過肝活檢和Fibroscan的慢性乙型肝炎患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)彈性超聲診斷F0、F2和F3期的AUC分別是0.80、0.87和 0.93。Corpechot等[l6]對(duì)101例原發(fā)性膽汁性肝硬化或原發(fā)性硬化性膽管炎患者的多中心研究顯示，肝臟硬度與肝纖維化和組織學(xué)分期均相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 r=0.84 和 0.79（P＜0.01）。

（二）磁共振彈性超聲 MRE也是一種能直觀顯示和量化組織彈性的非侵入性成像方法，與瞬時(shí)彈性超聲一樣均可判斷肝纖維化程度。隨著纖維化程度增加，彈性值也明顯增加。Rouviere等[17]通過MRE測(cè)量肝硬度來量化肝纖維化程度，并利用該技術(shù)對(duì)12例正常對(duì)照和12例慢性肝病進(jìn)行了前瞻性研究，正常對(duì)照組的肝硬度為2.0kPa；12例慢性肝病患者中經(jīng)肝活檢確認(rèn)1例未發(fā)現(xiàn)肝纖維化，其肝臟平均硬度為2.7kPa，11例不同程度肝纖維化病變的患者肝臟平均硬度為5.6kPa。Yin等[18]對(duì)50例慢性肝病患者與35例正常人進(jìn)行MRE檢查，其ROC顯示硬度閾值設(shè)定為2.93kPa時(shí)，區(qū)分顯著肝纖維化的敏感度和特異度分別為98%、99%；而區(qū)分輕度肝纖維化的敏感度和特異度分別為86%、85%。

（三）彌散加權(quán)MRI近年來，隨著EPI（快速平面回波成像）序列的應(yīng)用，MR彌散成像（DWI）在肝臟的運(yùn)用也成為可能。Lewin等[19]運(yùn)用彌散加權(quán)（DWI）MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者表觀彌散系數(shù)（ADC）顯著低于健康志愿者。肝ADC在F2～F4 為 1.10±0.1l，F(xiàn)0～Fl為 1.30±0.12，健康志愿者為 1.44±0.02，由此可見DWI對(duì)肝纖維化有較好的應(yīng)用價(jià)值。

（四）磁共振波譜分析 MRS是目前唯一能無損傷探測(cè)活體生理及組織化學(xué)特性的方法，能提供信息以早期檢測(cè)病變。自1991年以來，臨床運(yùn)用31P和1H MRS對(duì)肝臟疾病進(jìn)行研究的報(bào)道逐漸增多。31P磁共振波譜（MRS）可通過檢測(cè)肝臟磷酸單酯與磷酸二酯（PME/PDE）比值、ATP水平等反映肝臟代謝變化。Lim等[20]運(yùn)用PMRS評(píng)價(jià)48例丙型肝炎患者肝纖維化程度時(shí)發(fā)現(xiàn)，PME/PDE比值與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)，輕度肝炎、中/重度肝炎及肝硬化患者間PME/PDE差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PME/PDE=0.3時(shí)診斷肝硬化敏感性和特異性分別為82%和81%。

三、展望

肝纖維化的無創(chuàng)性診斷研究研究取得了一定成果，在進(jìn)展性肝纖維化及肝硬化中顯示出很高的診斷價(jià)值，但評(píng)價(jià)非顯著或非進(jìn)展性肝纖維化存在明顯不足，臨床診斷價(jià)值存在爭(zhēng)議[21]。肝纖維化無創(chuàng)診斷有待進(jìn)一步探索和完善，相信隨著各種的方法的逐步完善，其在肝纖維化診斷方面會(huì)有更大的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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