羅輝耀,湯長華,吳昊,周崇勇,雷楊,周曉宇,朱冬承

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨科,江蘇 泗洪 200390)

隨著我國人口老齡化,老年人因輕微外傷、骨質(zhì)疏松導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折逐漸增多?；颊咭灶B固性胸腰背痛為主要表現(xiàn),嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,保守治療(臥硬板床、對癥治療)效果不確切,止痛效果差。近十余年來許多學(xué)者用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療大量患者,取得了一定療效,但存在較多并發(fā)癥,而且傷椎復(fù)位效果欠佳,費用昂貴。單純后路椎弓根內(nèi)固定治療易出現(xiàn)椎弓根釘松動、斷釘及術(shù)后椎體高度丟失等并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者一般認(rèn)為盡量恢復(fù)穩(wěn)定的脊柱解剖結(jié)構(gòu),早期充分植骨融合是解決問題的關(guān)建[1]。為了減少上述并發(fā)癥,自 2008年 2月至 2009年 10月筆者對 19例老年胸腰壓縮椎骨折病人行后路自主設(shè)計、改進球囊椎體擴張,經(jīng)椎弓根植骨椎體成形,聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定,治療效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 19例 20椎 ,男 5例,女 14例;年齡 55～73歲,平均 61歲。其中 T11骨折 1例,T12骨折 6例,L1骨折 7例,L1和 L4同時骨折 1例,L2骨折 2例,L3骨折 2例。低能量車撞傷 12例,墜落傷 2例,自行跌坐傷 5例。均為椎體壓縮性骨折,患者有腰背部疼痛癥狀。術(shù)前按照 Frankle脊髓評分標(biāo)準(zhǔn)分級,D級 3例,E級 16例。傷后距手術(shù)時間20h～ 9d,平均 2.5d。

1.2 手術(shù)方法 全麻下,病人取俯臥位,腰背部后正中切口,顯露傷椎及上下各一正常椎板、關(guān)節(jié)突及橫突,透視定位引導(dǎo)下在骨折椎體上下相鄰兩椎體植入椎弓根螺釘。傷椎經(jīng)椎弓根預(yù)留鉆孔達椎體前緣皮質(zhì)骨,安裝連接棒撐開復(fù)位并固定。透視傷椎復(fù)位滿意,拆除一側(cè)固定棒,顯露傷椎椎弓根預(yù)留孔,重新擴大至 5～ 6mm,置入直徑 2.5～ 3mm帶氣囊氣管插管,達傷椎中前柱,注入碘海醇 10～ 15 mL擴張球囊撐開傷椎,透視滿意,吸出碘海醇,取出球囊。取髂后上棘骨組織,制成 2～ 3mm顆粒狀,部分松質(zhì)骨制成骨泥,骨泥、松質(zhì)骨混合植入傷椎中前柱,植骨量充足,重新安裝連接棒,同法治療對側(cè)。所有患者均未行后路減壓治療,清洗術(shù)野后放置引流管,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素,預(yù)防或抗骨質(zhì)疏松治療,對于有神經(jīng)癥狀者給予甲鈷胺及脫水藥治療。術(shù)后參照引流量 24～72 h拔除負壓引流管,兩周后康復(fù)師指導(dǎo)下行腰背肌肉等康復(fù)鍛煉,臥床 4周后戴腰圍下床站立不做屈曲運動,12周后去除腰圍開始從事正常工作。建議患者 10個月后取內(nèi)固定。

1.4 臨床觀察指標(biāo) X線片觀察和測量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時椎體前緣高度及 Cobb′s角變化,以骨折椎體上下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常前緣高度,觀察有無松動、斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。通過 X線片或 CT掃描,觀察植骨塊愈合情況。采用視覺模擬評分評估患者疼痛變化,神經(jīng)功能按 Frankle評分法評價。

2 結(jié) 果

患者均一期完成手術(shù),手術(shù)時間 90～150 min,平均 120 min,術(shù)中出血量 100～ 300mL,平均 200mL。本組所有病例均獲得隨訪,采用電話和來院拍攝 X線片、CT掃描方式進行隨訪。隨訪時間 3～15個月,平均 8個月,傷口均一期愈合,無一例切口感染及神經(jīng)損傷癥狀加重,無發(fā)生內(nèi)固定折斷、松動及連接棒折斷等情況。術(shù)后 X線片檢查示傷椎椎體高度恢復(fù)良好,術(shù)前和末次隨訪椎體前緣高度由平均(15.5±3.8)mm恢復(fù)到(22.7±5.2)mm,未見終板塌陷,終板下植骨區(qū)無低密度影,骨折椎體密度等同或高于上、下相鄰椎體,生理曲度恢復(fù)滿意 ,Cobb′s角由平均 (23.6±7.6)°恢復(fù)到 (15.6±7.5)°,患者疼痛癥狀改善明顯,視覺模擬評分由平均(7.6±1.2)分達到(1.2±0.9)分,3例神經(jīng)功能 Frankle評分為 D級患者經(jīng)過 1～ 3個月治療改善為 E級,16例 E級術(shù)后無神經(jīng)損傷。

3 討 論

近十余年來大量學(xué)者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折,取得了一定療效,提高了患者生活質(zhì)量,但隨著該技術(shù)應(yīng)用增多,以下并發(fā)癥也在逐年增加[2]:a)骨水泥滲漏引起脊髓、神經(jīng)根及血管損傷;b)致死性肺栓塞;c)氣胸;d)一過性低血壓;e)鄰近椎體骨折;f)術(shù)后疼痛加重;g)感染等其他并發(fā)癥,而且復(fù)位效果欠理想、費用昂貴難以普及。

后路切開復(fù)位、經(jīng)椎弓根固定術(shù)是治療胸腰椎骨折的常見術(shù)式,可以保持脊柱的穩(wěn)定性,滿足早期活動,便于神經(jīng)功能的恢復(fù)及減少并發(fā)癥的發(fā)生,在臨床上得到廣范應(yīng)用。后路椎弓根器械撐開復(fù)位是通過前后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)牽拉使散裂的骨皮質(zhì)復(fù)位,矯正畸形。但壓縮破壞的骨小梁再也不能恢復(fù)原來骨小梁間隙、椎體內(nèi)留下空隙,類似“蛋殼樣”改變 ,椎體骨折往往數(shù)年不愈合[3],椎體的前、中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性。有研究表明,椎體內(nèi)空腔由纖維結(jié)締組織連接而非骨性組織填充[4]。因此,牢固的后路內(nèi)固定雖然能恢復(fù)椎體全部或部分高度,但它只是臨時固定,如果不能及時重建前中柱穩(wěn)定性,恢復(fù)強度,其機械力學(xué)性能并未完全恢復(fù),容易產(chǎn)生后路內(nèi)固定失效、椎體前緣高度丟失、椎體后突畸形、骨不連及遲發(fā)性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。老年患者由于本身存在骨質(zhì)疏松 ,上述問題尤為嚴(yán)重。為了解決問題,目前大多數(shù)學(xué)者主張對胸腰椎骨折進行植骨融合。植骨方法包括前柱的椎體內(nèi)和椎間植骨,后柱的椎板間、關(guān)節(jié)突間、橫突間植骨以及經(jīng)椎弓根植骨,至于何種方法占優(yōu),還難以得出客觀結(jié)論。一般認(rèn)為椎板間、關(guān)節(jié)突間、橫突間植骨不確實,融合失敗率高,椎間植骨以及前路植骨內(nèi)固定風(fēng)險高,對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求高,單純經(jīng)椎弓根植骨量有限,效果差。

脊柱在直立狀態(tài)下前中柱負載 80%～90%的軸向壓力,胸腰椎骨折后,傷椎外部皮質(zhì)碎裂,椎體內(nèi)松質(zhì)骨被壓縮,上或下終板塌陷,椎間盤損傷,傷椎不能承載正常生理軸向壓力,因此前中柱損傷后的結(jié)構(gòu)重建,恢復(fù)其承載能力及穩(wěn)定性至關(guān)重要,球囊擴張經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可使前中柱椎體內(nèi)充填足夠的骨量,能增加椎體的負載能力,符合生物力學(xué)原則,能夠提高骨折愈合率。傷椎的高度恢復(fù),椎體結(jié)構(gòu)重建,可減輕內(nèi)固定螺釘應(yīng)力,避免因疲勞引起的斷釘斷棒現(xiàn)象。經(jīng)椎弓根植骨還能夠加強骨折的椎體,減少矢狀面內(nèi)塌陷的危險,避免了術(shù)后椎體高度丟失這一常見并發(fā)癥。

球囊擴張經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨技術(shù)要點如下:傷椎上下椎體置入椎弓根螺釘連接縱干撐開傷椎,先卸下一側(cè)固定棒,經(jīng)傷椎椎弓根預(yù)留孔道用自制子彈頭擴孔器 (3、4、5、6 mm)擴大傷椎椎弓根孔道,達傷椎前緣皮質(zhì)骨,一般深度達45～ 50 mm。仔細、精確擴孔、探查傷椎椎弓根四壁完整,球囊頭端 3～4mm以遠多余部分剪除,火焰燒凝,注入適量鹽水測試無滲漏即可使用(球囊體外測試注入 20 mL爆裂)。順利將球囊置入傷椎中前柱,注入適量造影劑 10～15 mL,C型臂 X線機透視,傷椎塌陷上下終板撐開和疝入椎體椎間盤回納,吸出球囊內(nèi)造影劑,取出球囊 (有 1例球囊被骨塊刺破,取出球囊壁完整,無球囊壁殘留椎體內(nèi))。一側(cè)植骨2～2.5 mL、重新上棒撐開固定。同法行對側(cè)撐開植骨。

通過椎弓根途徑向傷椎椎體內(nèi)填充一定的材料以增強傷椎的強度,促進骨愈合既往有報道。1989年 Daniaux H等[5]首次報道了經(jīng)椎弓根填充松質(zhì)骨塊治療胸腰椎骨折,此后該技術(shù)在胸腰椎骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用,但椎體內(nèi)留置植骨空間不滿意。本組病例全部取髂后上棘松質(zhì)骨混合皮質(zhì)骨(裝入 5 mL注射器)4～5 mL,部分咬成骨泥,部分制成2～ 3 mm直徑大小顆粒骨,將骨泥、顆粒骨經(jīng)椎弓根植入經(jīng)球囊擴張后傷椎前中柱,擴孔器適度壓實。此方法不但植骨量大,而且將骨泥的成骨作用應(yīng)用于椎體空隙處,成骨作用強,顆粒骨對損傷的終板有一定支撐作用,效果優(yōu)良。通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)傷椎骨質(zhì)密度等同于或高于相鄰椎體,達到了骨性愈合的目的。

球囊擴張植骨聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定治療老年胸腰椎壓縮性骨折在后路手術(shù)在不加大創(chuàng)傷同時,重建了椎體原來形態(tài),能即時增加椎體的骨容量和脊柱前柱的抗壓穩(wěn)定性,具有簡便、經(jīng)濟特點,是在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上的進一步改進和完善,為手術(shù)治療老年胸腰椎壓縮性骨折提供一種選擇,術(shù)后隨訪觀察顯示療效較好。多數(shù)骨科醫(yī)生對后路手術(shù)熟悉,經(jīng)后路椎弓根椎體內(nèi)植骨易于掌握,與前路手術(shù)相比較,創(chuàng)傷小,術(shù)后患者康復(fù)時間縮短,并發(fā)癥減少。

[1]唐天駟,俞杭平.進一步提高我國胸腰椎損傷的臨床診治水平 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(1):78.

[2]劉雪海.PV P治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥分析 [J].實用骨科雜志,2008,14(12)739-740.

[3]冷燕奎,蔡斌,吳華.經(jīng)椎弓根椎體植骨及 AF內(nèi)固定治療重度胸腰椎壓縮性骨折 [J].實用骨科雜志,2003,5(9):395-396.

[4]劉團江,郝定均,王曉東,等.胸腰椎骨折椎弓根釘復(fù)位固定術(shù)后骨缺損的 CT研究[J].美中國際創(chuàng)傷雜志,2004,3(1):35-37.

[5]Daniaux H.Transpedicular repositioning and spongioplasty in fractures of the vertebral bodies of the lower thoracic and lumbar spine[J].Unfallchirurg,1989,89(5):197-213.