劉云華,馬巍

(1.陜西省友誼醫(yī)院骨科 ,陜西 西安 710068;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科,陜西 西安 710068)

腰椎滑脫為骨科常見疾病之一,雖然大多數(shù)患者經(jīng)非手術(shù)治療可緩解,但嚴(yán)重的腰椎滑脫會(huì)出現(xiàn)反復(fù)的腰痛和間歇性跛行等椎管狹窄的癥狀和體征,非手術(shù)治療通常無法緩解。目前椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合椎間植骨融合術(shù)治療腰椎滑脫得到國內(nèi)外的認(rèn)可[1]。我院自 2004年 4月至 2008年 9月采用椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥 36例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例 ,女 19例 ,男 17例;年齡 44～76歲,平均 56.2歲。其中 L4滑脫 20例,L5滑脫 16例;Ⅰ 度11例,Ⅱ度 25例。 36例均有 1年以上腰痛和下肢根性疼痛癥狀,均經(jīng)非手術(shù)治療療效欠佳而采用手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬外麻醉下,俯臥位,取下腰椎后正中切口。常規(guī)顯露椎板后,在腰椎滑脫的相應(yīng)節(jié)段置入 4或 6枚椎弓根螺釘,C型臂 X線機(jī)透視監(jiān)測確定位置良好后行椎板減壓,切除黃韌帶,咬除部分椎板,顯露椎間隙,將椎間盤摘除,安裝棒提拉復(fù)位固定,使滑脫椎體盡可能達(dá)到解剖復(fù)位。用骨刀于髂后上棘切取條狀松質(zhì)骨加上切除椎板時(shí)的碎骨塊以打壓方式植于椎間隙,使植骨塊充分壓實(shí)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置引流管 1根,24～48 h后拔除,臥床 4～6周,6周后在戴支具保護(hù)下負(fù)重行走。一般佩戴支具 3個(gè)月,3個(gè)月后復(fù)查,視情況決定是否去除支具,一般于 1年左右去除內(nèi)固定。

2 結(jié) 果

本組全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～36個(gè)月,平均 24個(gè)月。復(fù)查X線片提示 33例達(dá)到骨性愈合,融合率 91.2%,融合時(shí)間為 3～6個(gè)月,平均為 4.5個(gè)月。根據(jù) Asher療效評(píng)定法[2]評(píng)定 ,優(yōu) 26例 ,良 6例 ,可 3例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 88.9%。

3 討 論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 腰椎滑脫癥手術(shù)治療的目的是阻止滑脫所致椎節(jié)不穩(wěn)的發(fā)展和緩解癥狀,手術(shù)原則是減壓復(fù)位、節(jié)段固定和植骨融合,受壓神經(jīng)根及硬膜囊的徹底減壓,滑脫椎體盡可能復(fù)位。合理可靠的系統(tǒng)固定是基礎(chǔ),堅(jiān)強(qiáng)的植骨融合是關(guān)鍵。有的腰椎滑脫患者并沒有明確的腰腿疼癥狀,僅 X線片顯示腰椎滑脫,對(duì)這類患者無需手術(shù)。對(duì)癥狀輕,病程短者首先考慮非手術(shù)治療,部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可獲得滿意療效。對(duì)有下列情況者應(yīng)考慮手術(shù)[3]:a)腰部持續(xù)疼痛并進(jìn)行性加重;b)定期 X線片復(fù)查椎體滑脫程度進(jìn)行性加重;c)有馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的癥狀和體征。

3.2 椎弓根螺釘系統(tǒng)植骨融合在腰椎滑脫中的應(yīng)用 腰椎滑脫治療的最終目的除了恢復(fù)脊柱的力線,還應(yīng)獲得骨性融合和長久的穩(wěn)定。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)用于腰椎滑脫可最大限度恢復(fù)病變區(qū)脊柱序列,擴(kuò)大椎管容積并能即刻建立穩(wěn)定。但是椎弓根螺釘系統(tǒng)同其他內(nèi)固定系統(tǒng)一樣對(duì)復(fù)位椎體只能起到暫時(shí)的穩(wěn)定作用,復(fù)位后仍有再滑脫的可能。解決這個(gè)問題的可靠方法就是植骨融合,固定加植骨融合可使脊柱結(jié)構(gòu)的連續(xù)性得以恢復(fù),解決神經(jīng)壓迫,改善臨床癥狀。

3.3 手術(shù)體會(huì) 應(yīng)用椎弓根螺釘以完成滑脫椎體的解剖復(fù)位和穩(wěn)定,椎板切除減壓椎間植骨融合不僅保證了狹窄椎管的擴(kuò)大和神經(jīng)根松解,而且腰椎更穩(wěn)定。手術(shù)應(yīng)先置入椎弓根釘,再作椎板減壓和神經(jīng)根松解,最后作螺釘復(fù)位固定,切除椎間盤和椎間植骨,植骨應(yīng)于椎間采用打壓方式使植骨充分壓實(shí),以利于植骨融合。該方法顯露簡便、損傷小、出血少,而且采用自體骨植骨費(fèi)用低也是其優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后早期任何不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式與強(qiáng)度均可導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,故術(shù)后患者開始活動(dòng)的時(shí)間、方式及強(qiáng)度都應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行,術(shù)后佩戴支具非常重要[4]。任何金屬內(nèi)植物很難單獨(dú)承擔(dān)正常的身體負(fù)荷,避免椎弓根螺釘過度承重,一般應(yīng)佩戴支具 3個(gè)月,3個(gè)月后復(fù)查視情況決定是否去除支具。內(nèi)植物作用是促進(jìn)植骨融合,一旦植骨融合內(nèi)植物的作用也隨之消失,且有可能發(fā)生內(nèi)植物斷裂。因此,可根據(jù)患者年齡、椎體滑脫程度及植骨融合質(zhì)量而決定內(nèi)植物取出的時(shí)間,一般于術(shù)后 9～12個(gè)月取出為宜。

[1] 尹承慧,符臣學(xué).椎弓根釘系統(tǒng)結(jié)合椎間融合治療嚴(yán)重腰椎滑脫 [J].脊柱外科雜志,2009,7(2):85-88.

[2] Asher M A,Min LS,Burton DC,et al.Further development and validation of scoliosis research society(SRS)out comes instrument[J].Spine,2000,25(18):2381-2386.

[3] Baski DP.Scrospinalis muscle-pedicle bone graft in posterolateral fusion for spondylolisthesis[J].Int orthop,1998,22(4):234-239.

[4] 王瑞 ,靳安民,童斌輝,等.腰椎段短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定翻修的原因及預(yù)防[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(1):721-723.