查代清,范少勇,周朝輝,封志筠

(1.江西省星子縣中醫(yī)院骨科,江西 九江 332800;2.解放軍 94醫(yī)院骨科,江西 南昌 330002)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)主要表現(xiàn)為胸椎、腰椎呈大圓背畸形,還會(huì)造成腰背部疼痛、神經(jīng)受損、重心前移、視野受限等癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常生活,晚期手術(shù)矯形是主要的治療方法。我科應(yīng)用經(jīng)椎弓根全脊椎截骨結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定治療重度強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形,療效滿意,現(xiàn)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證及治療效果加以分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 1月至 2009年 11月收治 12例強(qiáng)直性脊柱炎后凸畸形患者,均為男性患者,平均年齡 36歲。AS病史5～30年 ,平均 14.4年。既往行雙側(cè)全髖置換患者2例,單側(cè)全髖置換 4例,頸椎骨性融合 2例 ,活動(dòng)明顯受限6例 ,活動(dòng)尚可 4例。入院后行術(shù)前常規(guī)檢查,評(píng)估肺功能沉淀,動(dòng)脈血?dú)夥治?腹部超聲,脊柱正側(cè)位 X線片 ,行脊柱 CT平掃加三維重建和 MRI掃描,根據(jù)側(cè)位照片測(cè)量頜眉角及Cobb′s角。 術(shù)前 Cobb′s角 30°～80°,平均 53°,頜眉角 35°～77°,平均 59°。

1.2 手術(shù)方法 在光導(dǎo)纖維引導(dǎo)下經(jīng)鼻插管后進(jìn)行全身麻醉,手術(shù)取俯臥位。根據(jù)患者后凸畸形程度將手術(shù)床折疊成適當(dāng)角度,然后將適當(dāng)高度海綿墊置于患者胸腹部,但避免腹部受壓。以經(jīng) L3椎弓根楔形截骨矯正脊椎后凸畸形為例,手術(shù)步驟如下。取腰椎后正中切口,骨膜下顯露將要固定融合椎體的后路結(jié)構(gòu),C型臂 X線機(jī)透視確定 L2或 L3椎體位置。采用徒手置釘技術(shù),分別在 L3椎體頭側(cè)和尾側(cè)至少 2個(gè)節(jié)段椎體置入椎弓根螺釘。切除 L3椎體棘突、椎板和上下關(guān)節(jié)突等后部結(jié)構(gòu),暴露神經(jīng)根,利用椎弓根探子確定其椎弓根入點(diǎn)和深度,按計(jì)劃在冰水沖洗下磨鉆經(jīng)雙側(cè)椎弓根磨除部分楔形椎體。盡可能保持椎弓根內(nèi)壁的完整的前提下,磨鉆及特制截骨刀向外側(cè)和前側(cè)打薄椎體外壁和前壁,向內(nèi)側(cè)在椎體中部貫通。最后采用特制截骨刀清除椎體后壁骨質(zhì),按計(jì)劃使切除椎體內(nèi)部呈前窄后寬的楔形空隙。使折疊手術(shù)床緩慢復(fù)位,去除患者腹部的海綿墊,可以見到截骨部分間隙逐漸閉合。然后截取 2根適當(dāng)長度鈦棒進(jìn)行預(yù)彎,采用懸臂梁技術(shù)置棒后進(jìn)一步閉合截骨間隙。根據(jù) C型臂 X線機(jī)側(cè)位透視圖像測(cè)定 L2～4椎體之間的 Cobb′s角度 ,利用器械加壓使截骨間隙逐漸閉合,保證獲得預(yù)先確定的截骨矯正角度。完成截骨矯形和內(nèi)固定后進(jìn)行喚醒試驗(yàn),雙下肢活動(dòng)正常后制作骨床,將切除的椎體后部結(jié)構(gòu)咬碎后進(jìn)行后外側(cè)植骨融合。逐層關(guān)閉傷口。放置常壓引流。術(shù)后 48 h拔除引流管,患者平臥 6～8周后下床活動(dòng) ,戴腰圍 1個(gè)月后去除支具恢復(fù)日?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組 12例患者中分別采用腰椎后路經(jīng) L3或 L2椎弓根楔形截骨一期矯正脊柱后凸畸形。手術(shù)時(shí)間平均 210 min(150～320 min),手術(shù)中平均出血量為 1370 mL(1200～2700 mL),術(shù)中未出現(xiàn)硬膜撕裂及腦脊液漏等并發(fā)癥。術(shù)后患者傷口全部一期愈合,未出現(xiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。但 2例患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹痛,予以胃腸減壓、通便后癥狀短期內(nèi)消失。

2.2 脊柱后凸畸形矯正結(jié)果 患者脊柱后凸畸形得到明顯矯正,術(shù)后患者配戴支具下地活動(dòng),矢狀面失平衡狀態(tài)得到明顯矯正,雙眼基本能夠平視行走,步態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。Cobb′s角由術(shù)前平均 53°矯形至術(shù)后 27°,頜眉角由術(shù)前平均 59°矯形至術(shù)后 17°。所有患者佩戴支具 3個(gè)月,隨訪期間未見后凸進(jìn)一步加重和內(nèi)固定失敗。

3 討 論

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎的手術(shù)治療現(xiàn)狀 重度 AS后凸畸形患者不能平視,限制正常日?；顒?dòng),同時(shí)由于肋椎關(guān)節(jié)融合和肋緣壓迫上腹部內(nèi)容物,呼吸完全變?yōu)殡跏胶粑?常出現(xiàn)呼吸困難和梗阻。因此手術(shù)矯正 AS后凸畸形不僅可以改善患者的外觀,同時(shí)功能的改善也是非常重要。1945年 Smith Petersen等[1]在一個(gè)或多個(gè)平面將椎體后部結(jié)構(gòu)截成“V”形,然后外力過伸使前縱韌帶斷裂和椎體張開,后部截骨面靠攏,術(shù)后采用外固定長時(shí)間固定。雖然以后許多學(xué)者對(duì)這一技術(shù)進(jìn)行了改良和修正,并應(yīng)用骨鉤和椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù),但是這種截骨方法存在以下缺點(diǎn)。a)采用外力使前縱韌斷裂和椎體張開,容易使椎體在矢狀面發(fā)生前后移位而損傷脊髓;b)椎間隙前面張開,可能導(dǎo)致腹部大血管和內(nèi)臟損傷,并發(fā)癥多且危險(xiǎn)性高;c)采用多個(gè)節(jié)段后路截骨后采用外力矯形,所獲得矯形量難以控制;d)截骨矯形后前方椎體張開,椎體間缺乏支撐,容易形成假關(guān)節(jié)、造成矯形丟失和內(nèi)固定失敗。有學(xué)者改良經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突“V”形截骨和改良經(jīng)椎弓根椎體楔形截骨是目前治療強(qiáng)直性脊柱炎的兩大經(jīng)典術(shù)式,國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)報(bào)道均取得較為滿意的療效。Hehne術(shù)式采用矯正點(diǎn)分布在脊柱多個(gè)節(jié)段,應(yīng)力分散,有利于脊柱矢狀面圓滑生理曲線的恢復(fù)[2]。但在椎板關(guān)節(jié)突截骨線閉合過程中,需要不同程度的張開前方椎間隙,因而要求脊柱前柱骨化程度輕、椎間隙無明顯狹窄及無病理性骨折。Thomasen術(shù)后凸畸形的矯正不依賴于前方椎間隙的張開,特別適用于前中柱及間隙完全骨化以及合并骨質(zhì)疏松性壓縮骨折角狀后凸畸形的病例[3]。作者根據(jù)近年來 AS后凸畸形矯正進(jìn)展情況主要采用椎弓根椎體截骨,由于涉及脊柱的前、中、后三柱,又稱三柱截骨,其原理是在棘突、椎板“V”形截骨的基礎(chǔ)上,通過椎弓根對(duì)椎體進(jìn)行“V”形截骨,使得脊柱三柱呈“V”形塌陷,前縱韌帶閉合成角。這種截骨術(shù)避免了 Smith-Peterson截骨前柱張開導(dǎo)致的前縱韌帶撕裂甚至傷及血管,以及造成神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 強(qiáng)直性脊柱炎手術(shù)治療指證 目前認(rèn)為手術(shù)指證為[4]:a)矢狀面失衡;b)髖關(guān)節(jié)過伸功能良好但脊柱后凸畸形進(jìn)展導(dǎo)致軀體前傾;c)后凸畸形大于 50°;d)嚴(yán)重的進(jìn)展性胸椎后凸畸形伴平視能力喪失而產(chǎn)生社會(huì)心理負(fù)面影響。另外,急性期 AS患者須經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療,全身癥狀得到一定程度的改善,炎癥進(jìn)入穩(wěn)定期后方能手術(shù)。作者認(rèn)為截骨矯形術(shù)前應(yīng)達(dá)到以下條件:腰痛停止 3個(gè)月以上;血沉小于30 mm/h;C反應(yīng)蛋白小于 8 mg/L。否則手術(shù)會(huì)誘發(fā)炎癥急劇惡化、破壞加重。脊柱后凸伴髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí),由于髖關(guān)節(jié)的屈曲畸形加劇了 AS患者重心的前移,髖關(guān)節(jié)和脊柱的應(yīng)力進(jìn)一步加大。作者建議先矯正髖關(guān)節(jié)屈曲畸形,然后再矯正脊柱后凸畸形。本組患者脊柱截骨術(shù)前行雙側(cè)全髖置換 2例,單側(cè)全髖置換 4例 ,術(shù)后軀體縱軸力線得到良好的恢復(fù)。

3.3 經(jīng)腰椎椎弓根截骨的優(yōu)越性 經(jīng)椎弓根手術(shù)入路最早應(yīng)用于椎體的穿刺活檢和胸椎間盤突出后路切除減壓。后來多位學(xué)者通過椎弓根入路進(jìn)行椎體前方操作,以椎弓根為向?qū)?將椎體內(nèi)部松質(zhì)骨去除進(jìn)行截骨,從而矯正矢狀面脊柱畸形。本研究采用單節(jié)段經(jīng) L2或 L3后路椎弓根截骨 ,術(shù)中采用磨鉆進(jìn)行精細(xì)操作,根據(jù)術(shù)前確定的矯形角度將椎體部分切除,在椎體內(nèi)部形成前窄后寬的“V”形空隙,C型臂 X線機(jī)監(jiān)控截骨和矯形程度 ,平均獲得 26°后凸矯形。由于精確控制楔形截骨面,矯形后松質(zhì)骨對(duì)松質(zhì)骨的截骨面保證矯形后脊柱的穩(wěn)定性,并可早期獲得融合,避免矯形丟失和內(nèi)固定失敗。由于強(qiáng)制性脊柱炎后凸畸形常常累及包括頸椎在內(nèi)的整個(gè)脊柱,不能屈伸活動(dòng)而缺乏代償能力,因此必須準(zhǔn)確控制楔形截骨后所獲得的矯形角度,避免過度矯正。有學(xué)者采用改良單節(jié)段經(jīng)椎弓根楔形截骨矯正 24例后凸畸形,腰椎前凸平均獲得 53°的矯正,并認(rèn)為患者的滿意度與矢狀面失衡的矯正直接相關(guān)[5]。本研究術(shù)前通過頜眉角和側(cè)位X線確定截骨角度和截骨范圍,術(shù)中逐步矯正后凸畸形,根據(jù) C型臂 X線機(jī)透視精確控制矯形程度,從而準(zhǔn)確獲得術(shù)前計(jì)劃一致的矯形角度。同時(shí)通過單節(jié)段椎弓根進(jìn)行截骨,通過腰椎的前凸代償胸椎的后凸畸形,可以獲得更好的矢狀面平衡,本組患者術(shù)后步態(tài)和行走能力得到明顯改善。治療 AS患者的脊柱后凸畸形,手術(shù)是唯一的治療方法。

3.4 手術(shù)的注意要點(diǎn) 如果患者的頸椎呈屈曲強(qiáng)直,頭后仰受限,無法使用喉鏡,必須在支氣管鏡的輔助下才能正常插管,甚至需經(jīng)鼻腔氣管插管麻醉。如果上述技術(shù)均不能實(shí)現(xiàn),可行氣管切開置管進(jìn)行麻醉。AS患者脊柱后凸畸形一般發(fā)生于胸段或胸腰段,生物力學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為,在后凸的頂點(diǎn)進(jìn)行截骨最有效。但由于胸椎管為脊髓段,內(nèi)徑相對(duì)狹窄,椎體固定,術(shù)中易發(fā)生脊髓損傷并發(fā)癥,導(dǎo)致嚴(yán)重后果。將截骨椎定于圓錐以下 L2和 L3,椎管內(nèi)僅存馬尾神經(jīng),神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯減小[6]。內(nèi)固定在脊柱矯形中的意義是提供即時(shí)、近期的脊柱穩(wěn)定,維持生理曲度,但遠(yuǎn)期脊柱的穩(wěn)定必須依靠合理的生理曲度恢復(fù)和切實(shí)的骨性融合。因此在強(qiáng)調(diào)內(nèi)固定關(guān)鍵作用的同時(shí)不應(yīng)忽視術(shù)中植骨的重要性,植骨不僅增加了內(nèi)固定的融合穩(wěn)定效果,還減少了其并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)積極控制出血,一般措施包括術(shù)中俯臥位時(shí)腹部空置、控制性低壓均可以減少出血。另外,術(shù)中的自體血回輸也有重要的意義。在脊椎兩側(cè)截骨即將完成時(shí),截骨端處于相對(duì)不穩(wěn)定狀態(tài),手術(shù)操作中可能會(huì)出現(xiàn)局部異?；顒?dòng),如此時(shí)斷端無任何固定,在安置連接棒或行椎管減壓時(shí),截骨端的左右或前后位移會(huì)對(duì)脊髓產(chǎn)生剪切損傷。因此,在完成脊椎一側(cè)截骨后,應(yīng)用連接棒行同側(cè)臨時(shí)固定。截骨后對(duì)畸形進(jìn)行矯正過程中 ,隨著截骨端之間的角度位移,脊髓發(fā)生皺縮,如椎管減壓不充分,截骨端的椎體后緣與對(duì)應(yīng)的椎板邊緣可對(duì)脊髓產(chǎn)生“夾擊”損傷。因此,在畸形矯正前 ,應(yīng)行椎管廣泛減壓和椎體后上緣切除。

綜上所述,作者認(rèn)為經(jīng)過嚴(yán)格選擇適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī),術(shù)中精心操作,密切觀察,經(jīng)腰椎椎弓根截骨結(jié)合內(nèi)固定是治療 AS脊柱后凸畸形有效手段,并具有效果確切、操作簡單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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