李際才,劉平均,李志躍,晏平華,胡志喜,張朝躍

(1.湖南省長沙醫(yī)學院附屬石門醫(yī)院骨科,湖南 石門 415300;2.中南大學湘雅三醫(yī)院骨科,湖南 長沙 410013)

股骨轉子間骨折多見于老年人,老年患者往往存在不同程度的骨質(zhì)疏松,易發(fā)生骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折,同時常合并不同程度的內(nèi)科疾病及臟器功能障礙,增加了骨折治療的復雜性。目前,對于股骨轉子間骨折采取早期手術治療已形成共識,但對于骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性骨折采取何種手術方法尚有爭議。我們自 2005年 6月至 2008年 8月采用人工半髖關節(jié)置換術治療老年骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折 39例,收到了較好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 39例,男 17例,女 22例;年齡 71～102歲 ,平均 82.7歲。受傷原因均為行走跌倒所致。骨折類型按 Evans分類:Ⅱ型 7例 ,Ⅲ A型 12例 ,Ⅲ B型 7例 ,Ⅳ型11例,Ⅴ型 2例;右側 21例,左側 18例,均為不穩(wěn)定性骨折。其中 4例為動力髖螺釘內(nèi)固定治療失敗病例(包括 2例主釘從股骨頭切割、2例螺釘松動退出),2例為股骨轉子間骨折內(nèi)固定取出術后再骨折。全部病例均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。采用 Singh指數(shù)分類法對骨質(zhì)疏松情況進行評定:Ⅱ級26例,Ⅲ級 13例。 39例患者均并有 1～2種不同程度的心、肺、腦等內(nèi)科疾病 ,如高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病等。入院后患肢暫行皮牽引維持,術前進行必要的心肺功能及全身狀況評估,并請內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療,全身情況穩(wěn)定后手術。入院至手術時間 3～7 d,平均 5.5 d。

1.2 手術方法 采用氣管插管全麻或硬膜外阻滯。健側臥位,取髖關節(jié)后外側切口長約 10～12cm,分開臀大肌,切斷部分外旋肌,顯露骨折斷端及關節(jié)囊,切開并切除部分關節(jié)囊。于股骨頸基底部保留小轉子截骨,行股骨頭脫位并取出。再將大、小轉子骨碎塊拼攏復位,用鋼絲環(huán)繞捆綁固定轉子骨折塊(鋼絲暫不完全收緊)。行股骨髓腔擴髓,試模滿意后,采用第 3代骨水泥技術于股骨骨髓腔內(nèi)注入骨水泥(鋼絲此時完全收緊 )。保持 15°的前傾角插入合適的加長股骨假體柄(柄長 160～180cm),小轉子缺損處用骨水泥填塞撐墊,待骨水泥凝固后對人工股骨頭周邊進行修整,去除多余的骨水泥。安放合適的雙動人工股骨頭,復位髖關節(jié),活動患髖檢查各方向穩(wěn)定無脫位后,沖洗切口 ,徹底止血,放置引流管,仔細修復關節(jié)囊周圍的肌肉,縫合切口。

1.3 術后處理 術后患足穿“丁”字鞋,保持外展中立位。常規(guī)使用抗生素 5～7 d,使用密蓋息 50 U皮下注射,隔日 1次,同時口服阿侖磷酸鈉 70mg,每周一次治療骨質(zhì)疏松,并預防深靜脈血栓形成。 36～48h拔除引流管,逐步行床上股四頭肌收縮及踝關節(jié)功能活動 ,練習患肢平移、坐起等 ,并繼續(xù)治療內(nèi)科疾病。 1～2周后練習扶雙拐下地行走,4周后可棄拐行走。

2 結 果

手術時間 70～120min,平均 88min。術中出血約 200～600 mL,輸同型濃縮紅細胞 0～2 U。無圍手術期死亡患者,術后無切口深部感染、關節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓、褥瘡及尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。1例合并有支氣管炎的患者術后出現(xiàn)肺部感染,1例并有糖尿病患者出現(xiàn)清晨低血糖反應,但均很快得到控制。術后 14～20d出院 ,平均 16 d。術后隨訪 6～38個月,平均 25個月,隨訪期間無關節(jié)脫位發(fā)生 ,無假體松動、斷裂等并發(fā)癥。術后 6個月時行 Harris髖關節(jié)功能評分為 63～95分 ,平均 85.5分。 術后 1年內(nèi)有 1例死亡,術后 2年又有 1例死亡,死因均為內(nèi)科疾病。

3 討 論

骨質(zhì)疏松最嚴重的后果是骨質(zhì)疏松性骨折。隨著人口的老齡化,骨質(zhì)疏松所致的股骨轉子間骨折的發(fā)生率逐年增加。轉子間以松質(zhì)骨為主,骨質(zhì)疏松使骨小梁微結構破壞,輕微暴力即可造成骨折,這是老年人易發(fā)生轉子間骨折的重要原因。本組全部病例均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。由于存在嚴重骨質(zhì)疏松,內(nèi)固定物去除后亦易發(fā)生再骨折,本組 2例為此種情況。

發(fā)生股骨轉子間骨折后,長期臥床帶來的各種并發(fā)癥嚴重威脅患者生命,保守治療的死亡率要成倍高于手術治療,因而對于可以耐受手術的患者,目前大多主張早期行切開復位內(nèi)固定術。常用內(nèi)固定方法有動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端重建釘(proximal femur nail,PFN)、伽瑪釘?shù)?。我們認為,對于老年尤其是高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折,上述內(nèi)固定存在明顯不足:a)手術創(chuàng)傷均比較大,而高齡患者多有不同程度的心、肺、腦等內(nèi)科疾病,難以耐受。b)由于嚴重骨質(zhì)疏松 ,DHS和 PFN的拉力螺釘對骨的把持力差,術后存在固定不牢、負重早易致骨結構破壞、螺釘退出、切割股骨頭、髖內(nèi)翻畸形愈合、骨折不愈合、臥床時間較長、并發(fā)癥多等問題。c)由于骨折為粉碎性,極不穩(wěn)定 ,術中復位比較困難,而反復復位的操作增加了手術時間和出血量,不利康復。常彥海等[1]行人工關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折 49例,效果良好 ,其認為對于高齡轉子間骨折、穩(wěn)定性差、骨質(zhì)疏松較重以及陳舊性轉子間骨折的患者,人工髖關節(jié)置換是最直接、有效、快速的治療手段。葉偉雄等[2]通過比較人工關節(jié)置換術與 DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的療效,認為半髖關節(jié)置換組術后臥床時間明顯縮短、手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低、術后 1年關節(jié)功能評分明顯增高。Yoo等[3]報道粉碎性股骨轉子間骨折行內(nèi)固定治療有 25%的失敗率,其中有 29%需要再次手術。本組有 4例為 DHS內(nèi)固定治療失敗病例(包括 2例主釘從股骨頭切割、2例螺釘松動退出),改行人工關節(jié)置換,術后功能恢復良好。

人工關節(jié)置換術可避免內(nèi)固定術存在的不足,利于早期下床部分或全部負重,減少并發(fā)癥及提高患者的生活質(zhì)量。但股骨轉子間骨折常為粉碎性,并累及股骨矩,使得人工關節(jié)置換后的穩(wěn)定性降低,可能發(fā)生假體松動、下沉。同時,下肢不等長、深部感染等并發(fā)癥也不容忽視。因此應嚴格掌握適應證。Rodop等[4]報告以骨水泥型雙極股骨頭假體置換治療 54例老年股骨轉子間不穩(wěn)定骨折(平均 75.6歲),有 7例術后 4個月內(nèi)死亡,4例大轉子骨折不愈合,5例下肢不等長,有 1例術后 1年出現(xiàn)深部感染。我們認為半髖人工關節(jié)置換術主要應用于粉碎性股骨轉子間骨折并伴有嚴重骨質(zhì)疏松的高齡患者、部分骨腫瘤所致的股骨轉子間病理性骨折以及內(nèi)固定失敗者,而對原合并有同側髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的股骨轉子間骨折者可考慮行全髖人工關節(jié)置換。選用加長的假體柄由于插入髓腔較多,可增大固定面積,從而增加了假體的穩(wěn)定性,減少了松動的機會。由于大、小轉子粉碎 ,復位及固定困難,術中我們先將較大的骨塊拼攏后鋼絲綁扎,待注入骨水泥后再完全收緊,利用了外溢的骨水泥充填假體周邊的骨折間隙以固定骨折 ,固定牢靠。另外,術中需注意患肢的長度,使假體股骨頭的中心與原大轉子頂端在同一水平線上,雙側髕骨的高度也應一致。本組 39例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折,均采用半髖人工關節(jié)置換術,收到了較好的效果。

總之,我們認為人工股骨頭置換術治療老年骨質(zhì)疏松患者不穩(wěn)定的粉碎性轉子間骨折,具有功能恢復好、能早期負重下地和并發(fā)癥少等優(yōu)點,值得臨床推廣應用。

[1] 常彥海,劉軍,凌鳴 ,等.人工關節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折 [J].實用骨科雜志,2009,15(4):266-268.

[2] 葉偉雄,梁偉國,陳鴻輝.半髖關節(jié)置換與 DHS內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的療效比較[J].中國矯形外科雜志 ,2007,15(14):1055-1058.

[3] Yoo M C,Cho YI,Kim KI,et al.Treatment of unstable peritrochanteric femoral fractures using a 95 degrees angled blade plate[J].J Orthop Trauma,2005,19(7):687-692.

[4] Rodop O,Kiral A,Kaplan H,et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].J Int Orthop,2002,26(2):233-237.