薛東標(biāo),魯文香

(山東省臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院骨一科,山東 臨沂 276034)

肱骨干骨折的治療方法包括鋼板、Ender針、交鎖髓內(nèi)釘和外固定支架固定等,隨著生物力學(xué)的發(fā)展,交鎖髓內(nèi)釘越來越廣泛地得到應(yīng)用。本科自 2003年 5月以來,應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折 28例,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2003～2007年采用順行肱骨交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折 28例,其中男 19例,女 9例;年齡 18～52歲,平均 31歲。橫斷型 10例,斜型 9例,粉碎型 9例。肱骨上段 4例,肱骨中段 11例,肱骨下段 13例 ,其中新鮮骨折26例,骨不連 2例。開放性骨折 3例,閉合性骨折 25例。術(shù)前 2例有橈神經(jīng)損傷癥狀,予以手術(shù)探查。所有患者均行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定,骨不連患者術(shù)中均采用植骨方式,促進骨折愈合。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位,頭朝健側(cè),患肢置于可透 X線桌面,與 C型臂 X線機射線方向垂直。肩峰中點前方縱向切開皮膚 2～3 cm,縱形劈開三角肌達(dá)肩峰 ,于大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面下方,即肱骨解剖頸水平處用骨錐開窗。根據(jù)術(shù)前 X線片測出肱骨干長短及髓腔大小進針。插入導(dǎo)針,C型臂 X線機輔助下閉合復(fù)位擴髓。擴髓時,助手緊握骨折遠(yuǎn)端,保持骨折復(fù)位,直至插入髓內(nèi)釘,擴髓大小比實際所選髓內(nèi)釘大1mm,髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端止于尺骨鷹嘴上方 1～2cm,尾端埋入骨面 5 mm。髓內(nèi)釘打入后應(yīng)在透視下觀察骨折處是否有分離,若位置佳無分離,則交鎖釘可先鎖定近側(cè)再鎖遠(yuǎn)側(cè);若骨折端有分離,則遠(yuǎn)端鎖定后髓內(nèi)釘向近端抽拉,使骨折端接觸后再鎖定近端。近端用直徑 4mm交鎖螺釘,應(yīng)向內(nèi)下成 20°角,使螺釘遠(yuǎn)端在肱骨頭下方。遠(yuǎn)端定時,于肱二頭肌腱外側(cè)髓內(nèi)釘交鎖孔中央部位作 1.5～2 cm切口,達(dá)骨骼后旋轉(zhuǎn)手臂直至髓內(nèi)釘橢圓型交鎖孔在影像上投影最大為止。固定并將 1枚套筒放于交鎖孔中心,保護周圍軟組織,然后鉆頭鉆孔,通過前方皮質(zhì)骨后應(yīng)確定鉆頭是否在鎖孔內(nèi),再鉆后側(cè)皮質(zhì)骨 ,用 1個 4mm交鎖釘鎖定。其中動力型 18例,靜力型10例。術(shù)后 1～2周肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,術(shù)后 3周肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

28例平均隨訪 11個月,骨折全部愈合,平均愈合時間3.8個月(3～7個月)。1例醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷,術(shù)后 1個月神經(jīng)功能恢復(fù)正常。2例術(shù)前橈神經(jīng)損傷,術(shù)中探查不完全斷裂,修復(fù)術(shù)后 3個月恢復(fù)正常。1例術(shù)后出現(xiàn)肩部疼痛,為近端鎖釘突出所致,術(shù)后 3個月拔除近端鎖釘,癥狀緩解。其余術(shù)后無橈神經(jīng)損傷、肩袖損傷、骨不連及感染等并發(fā)癥。肩關(guān)節(jié)功能根據(jù) Neer評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定,優(yōu):89分以上 23例;良:80～89分 4例;不滿意:80分以下 1例。

3 討 論

3.1 交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證和優(yōu)點 傳統(tǒng)理論認(rèn)為,如允許小于 30°的成角畸形愈合,且不影響功能,非手術(shù)治療肱骨骨折可以獲得較好的療效,而現(xiàn)在患者往往不愿接受這樣的事實。 AO鋼板內(nèi)固定可以解決對位對線,但存在軟組織損傷大、橈神經(jīng)損傷率高(3%～29%)和容易感染等問題[2]。交鎖髓內(nèi)釘克服了 Eenter針的不穩(wěn)定性,并使得骨折閉合復(fù)位成為可能。髓內(nèi)釘還能減少橈神經(jīng)損傷和感染等并發(fā)癥的發(fā)生,有創(chuàng)傷小及肘關(guān)節(jié)功能不受明顯限制等優(yōu)點。順行交鎖髓內(nèi)釘是一種目前較為成熟的內(nèi)固定技術(shù),文獻報告骨折愈合率達(dá) 95%。只要操作正確 ,畸形愈合、延遲愈合、骨不連及橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率很低。故交鎖髓內(nèi)釘作為一種新的治療手段,特別適宜對高能量損傷所致的粉碎性、多節(jié)段、病理性骨折以及浮動肘的治療,對機體損傷小,感染率低,并可早期行功能鍛煉。

3.2 并發(fā)癥及其防治 由于橈神經(jīng)與肱骨緊密相連的解剖關(guān)系,文獻報道交鎖釘治療肱骨骨折,其醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為 0～3.3%[3],本組為 3.6%。橈神經(jīng)損傷常發(fā)生于擴髓及置入交鎖釘時。合并橈神經(jīng)損傷時應(yīng)避免閉合打入交鎖釘,因為橈神經(jīng)可能卡壓在骨折部位,此時行橈神經(jīng)探查可能是較為穩(wěn)妥的方法。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中手法復(fù)位操作不當(dāng)可引起橈神經(jīng)損傷,建議輕柔操作,一旦復(fù)位,緊握骨折遠(yuǎn)端,保持復(fù)位條件下插入導(dǎo)針,擴髓,置髓內(nèi)釘,這樣可防止橈神經(jīng)損傷和術(shù)中骨折端粉碎。如遇粉碎性骨折,擴髓銼需達(dá)遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)后再擴髓。遠(yuǎn)端鎖釘?shù)牟僮?自前向后,避免由外向內(nèi)。如過度向內(nèi)側(cè)傾斜,有損傷肱動脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的危險,一定要在套管內(nèi)操作。近端鎖釘?shù)牟僮饕⒁庠诎踩珔^(qū)內(nèi),上臂近 1/3有 90°的安全區(qū)[4],位于上臂近端后外側(cè)象限,螺釘方向自后外向前內(nèi),避免過深。

最常見的并發(fā)癥是肩部疼痛,采用前外側(cè)入路可直接顯露岡上肌附著點,可縱行切開以利于手術(shù)完畢時修復(fù)。另外術(shù)后應(yīng)早期進行理療。手術(shù)對肩袖的損傷及髓內(nèi)釘尾端和近端鎖釘突出是肩部疼痛的主要原因,故術(shù)中需修復(fù)肩袖[4],髓內(nèi)釘埋入骨內(nèi) 5 mm。同時,發(fā)生骨不連常是置入交鎖釘時骨折端分離導(dǎo)致的,術(shù)中應(yīng)特別注意。

3.3 靜力型與動力型的選擇 對于穩(wěn)定的橫斷骨折,采用動力型固定 ,可增加軸向壓力,產(chǎn)生微動,刺激骨折斷端骨痂生長,促進骨折愈合。對于不穩(wěn)定的粉碎性骨折,可采用靜力型固定,可明顯減少不穩(wěn)定骨折的軸向滑動趨勢,能夠有效地控制旋轉(zhuǎn)移位。對于骨折碎塊復(fù)位時不需剝離骨膜,糾正力線即可,碎塊無需刻意固定,可最大限度地保留骨折斷端及碎骨塊的血液循環(huán),有利于骨折愈合。在骨痂出現(xiàn)后,可去除一側(cè)鎖釘,改為動力型固定,能夠促進骨折的愈合。靜力型交鎖髓內(nèi)釘增加了髓內(nèi)釘斷裂的風(fēng)險,因為鎖孔處易造成應(yīng)力集中,如果骨折不愈合,最終會發(fā)生斷裂。由于阻斷了軸向壓力,還可能使骨折愈合延遲或骨不連[5]。本組采用動力型和靜力型交鎖髓內(nèi)釘固定均取得良好效果。

[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fracture.Part I:Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):1077-1089.

[2] Rommens PM,Blum J,Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(350):26-39.

[3] Crates J,Whittle AP.Antegrade interlocking nailing of acute humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res,1998,(350):40-50.

[4] 徐能 ,李建強,金小平,等.順行法交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折 27例 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2001,12(9):751-752.

[5] 胡文杰,鄧宇杰,何學(xué)銀,等.交鎖髓內(nèi)釘治療長骨骨折的臨床應(yīng)用與生物力學(xué)分析 [J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2003,3(4):286-288.