張敏,陳元莊,閻偉強,馬滾韶

(廣東省江門市中心醫(yī)院外六科,廣東 江門 529070)

應用關節(jié)置換來治療晚期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是一種有效方法。痛風病可以造成膝關節(jié)腫痛,軟骨面廣泛破壞和畸形等[1]。我科自 2000年 5月至 2008年 5月行膝關節(jié)表面置換治療該病 12例 13膝,取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年 5月至 2008年 5月所收治的痛風性關節(jié)炎患者共 12例 13膝。其中,男 11例 12膝 ,女 1例 1膝;年齡 56～70歲,平均 63.5歲。 患痛風病史 8～20年,平均 11年。血尿酸正常 3例,不同程度升高 9例。合并不同程度膝內翻 9例 11膝,膝外翻 1例 1膝。不同程度屈曲畸形 8膝。急性發(fā)作期入院 5例,余為疼痛間歇期入院。合并有膝部痛風結節(jié) 7例 8膝。X線片示均有關節(jié)間隙變窄、骨質破壞、關節(jié)內游離體及下肢力線異常等。本組有 1例女性患者,術前并未診斷為痛風病且有關節(jié)疼痛史多年,考慮為骨性關節(jié)炎。術中發(fā)現(xiàn)有較多細小尿酸鹽結晶體沉積于關節(jié)滑膜中而確診。

1.2 手術方法 本組 12例 13膝均采用膝關節(jié)表面置換術,使用的國產假體 2例 3膝,余為國外公司產品。13膝均為后穩(wěn)定型假體。8膝為膝正中切口,5膝內側切口。對于皮膚和皮下組織中的結晶結節(jié),可以作刮除清理,影響切口時予以切除。髕骨置換 4膝,未置換 9膝,做髕骨邊緣骨贅清除和去神經處理,另做軟骨面缺損硬化區(qū)鉆孔處理 6膝。關節(jié)滑膜見有滑膜肥厚、增生和尿酸鹽結晶沉積。前交叉韌帶消失 3膝,明顯破壞,較多結晶體附著 6膝;后交叉韌帶受累一般較前交叉韌帶輕。關節(jié)內外側副韌帶部分受損 2膝。手術操作中處理軟組織時應注意按膝關節(jié)內、外翻和屈曲畸形常規(guī)方法松解,不再贅述。由于后關節(jié)囊滑膜少受累,清除也較為困難,應盡量將滑膜組織切除干凈。注意清除脛骨后方骨贅和游離體 ,以免造成伸膝困難。其次,將尿酸鹽結晶體清除,特別是附著在韌帶上,關節(jié)囊內外的結晶體。股骨和脛骨截骨依模板進行。

術前、術后患者處理。急性期患者,先行控制痛風癥狀,紅腫有明顯好轉后進行手術,不必等血沉、血白細胞計數(shù)和CRP等達到正常值。血尿酸值異常難以一時控制到正常亦可手術。用秋水仙堿或皮質激素控制癥狀都可,但用后者時要注意癥狀反跳,應逐步減量。一般在急性期不使用別嘌呤醇和丙磺舒等降血尿酸藥物。術后要繼續(xù)控制血尿酸水平,包括控制飲食,服用降血尿酸藥物等。功能鍛煉,下地行走時間等同一般膝關節(jié)表面置換術。

2 結 果

2.1 一般情況 體溫在 38.3～40℃,持續(xù)時間 5～9 d,但逐步下降。局部出現(xiàn)腫脹和皮膚發(fā)紅較明顯,關節(jié)內滲液較一般骨關節(jié)炎膝關節(jié)表面置換為多?？紤]為關節(jié)內滑膜組織或皮下結節(jié)清理切除較多,炎癥反應較明顯所致。無深部感染,3膝出現(xiàn)傷口淺部感染,經換藥后愈合。此時要注意加強預防感染。下地行走平均時間為術后 5 d(4～6d)。術后兩周拆線時,膝關節(jié)活動達 90°以上為 9膝。常規(guī) X線片檢查,假體位置正常,力線矯正。

2.2 隨訪結果 本組病例全部隨訪,時間 1～7年,平均 3.6年。根據 HSS評分標準[2],本組由術前的 41分(25～53分)提高到術后 87分(71～97分)。 其中,優(yōu) 8膝,良 3膝,可 2膝。術后膝關節(jié)疼痛完全消失 11膝,僅 2膝留有少許膝前疼痛,與髕骨骨贅撞擊或外側支持帶緊張有關。膝關節(jié)活動度均大于或等于 90°,由術前平均 (41.2± 10.3)°提高到術后(90± 115)°。

2.3 X線片結果 本組術后 X線片檢查見內、外翻矯正,假體位置良好。隨訪 X線片結果顯示,無假體下沉,骨溶解和骨吸收現(xiàn)象。

3 討 論

近年來,痛風病的發(fā)病率由于飲食結構和生活習慣的改變等方面的因素有明顯增多趨勢[3],而痛風性膝關節(jié)炎是尿酸鈉鹽結晶在膝關節(jié)內沉積所導致的一種炎癥性關節(jié)疾病。其特點是:容易反復發(fā)作,最后可以導致關節(jié)軟骨破壞、骨關節(jié)病損等致關節(jié)活動障礙,關節(jié)變形等[4]。一旦出現(xiàn)關節(jié)畸形等病變則為晚期改變,但是臨床上所見的真正造成膝關節(jié)嚴重骨性改變而需行置換者較少見。因此,另有部分患者是合并有骨性關節(jié)炎。晚期痛風性膝關節(jié)炎患者可行關節(jié)置換來治療。從筆者資料來看,膝關節(jié)表面置換其指證與骨性關節(jié)炎相同,適合于絕大多數(shù)痛風性關節(jié)炎患者。由于痛風性膝關節(jié)炎可以影響到兩側副韌帶,造成膝關節(jié)的側向不穩(wěn),一般的后穩(wěn)定型表面置換假體不合適,應改為鉸鏈型假體。故術前對膝關節(jié)穩(wěn)定性的常規(guī)檢查尤應注意膝關節(jié)側向活動度。

手術中注意事項:首先是皮膚和皮下痛風結節(jié)的問題,影響傷口愈合。我們認為,切口周圍存在的痛風結節(jié)應當切除和清理,而不影響切口者不必一定處理。其次是關節(jié)內滑膜組織的清理。膝關節(jié)內滑膜增生、炎癥或甚至肥厚,是膝關節(jié)痛風病的病理基礎。痛風結節(jié)一般散附著于其上,也是造成術后疼痛的原因之一 ,應盡量清除。再次,應注意保留兩側副韌帶完整,使得人工關節(jié)保持穩(wěn)定,即在行兩側副韌帶上清理痛風結節(jié)時,須慎重處理,勿加重韌帶損傷。如有側副韌帶破壞嚴重,甚至斷裂,則需改用鉸鏈型假體。其他,如精確的截骨操作和正確的軟組織松解等是手術成功的關鍵[5]。

術后繼續(xù)抗痛風病治療和注意康復功能鍛煉是獲得和維持本手術良好療效的因素之一。功能鍛煉應當循序漸進,每次持續(xù)時間、頻率和屈曲幅度都要逐步增加,避免造成傷口裂開和骨折。強調定期復查的必要性。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印欽.實用骨科學 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,1358.

[2] Insall JN,Dorr,Scott RD,et al.Rationale of the Knee Society clinical rating system[J].Clin Orthop,1989,248:13-14.

[3] 呂厚山.人工關節(jié)外科學 [M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,66.

[4] 羅大輝,李敏,付力維,等.急性痛風性關節(jié)炎治療方法及效果比較 [J].華西醫(yī)學,2009,24(4):397-399.

[5] 張小山,楊杰山.全膝表面置換術治療晚期痛風性膝關節(jié)炎臨床療效[J].中國矯形外科雜志 17,(1):23-25.