趙愛軍,盧吉高,孫宏輝,胡思斌

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院,河北 滄州 061001)

近年來,對橈骨遠端新鮮骨折的治療,絕大多數(shù)病例通過早期不同治療方式均取得滿意地效果。但由于保守治療失敗、手術方式選擇不佳形成陳舊性骨折,造成嚴重功能障礙的病例并非罕見。此類病例往往與腕部損傷嚴重有關,多數(shù)出現(xiàn)疼痛、腕部明顯畸形、嚴重功能障礙等并發(fā)癥。我們自2006年 1月至 2009年 8月采用 T-LCP鎖定鋼板治療橈骨遠端陳舊性骨折 12例 ,術后效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 12例,男 9例,女 3例;年齡 26～65歲,平均 41歲。骨折時間 4～10周,平均 7周。摔傷 3例,砸傷 4例,車禍 5例;所有病例傷情較重,均合并有下尺橈關節(jié)損傷、關節(jié)明顯不穩(wěn)。其中 6例因合并其他嚴重外傷未達復位要求,僅行外固定架固定,4例也合并其他嚴重損傷未行處理的陳舊骨折 ,2例整復后骨折再移位。按 AO分型:A3型(橈骨遠端粉碎、嵌插短縮)2例,C2型(橈骨遠端關節(jié)內簡單骨折、干骺端粉碎骨折)8例,C3型 (橈骨遠端關節(jié)內粉碎骨折)2例。手術指證:橈骨遠端粉碎性骨折嵌插、短縮大于 1.5 cm,關節(jié)內骨折分離移位大于 2 mm,下尺橈關節(jié)分離致尺骨過長大于 1cm。所有病例均伴有腕關節(jié)明顯疼痛、活動受限、外觀畸形、關節(jié)功能差,均行橈骨遠端掌側入路。術式選擇:切開復位 T-LCP鎖定鋼板內固定,同時切除尺骨頭植骨。

1.2 手術方法 臂叢麻醉,使用驅血帶。先行腕尺側切口切除尺骨頭 1.5 cm(取其松質骨作為植骨備用),殘端修整平齊。然后行橈骨遠端掌側切口,橈側腕屈肌橈側進入,將其及正中神經(jīng)牽向尺側,橈動脈牽向橈側保護,切斷旋前方肌橈側緣(大部分病例見旋前方肌挫爛,失去肌纖維結構,骨折斷端粉碎,失去解剖結構,周圍軟組織瘢痕化,斷端完全被肉芽組織充填,骨折端無骨痂,予以清除肉芽組織,部分松質骨粒游離與周圍軟組織黏連,甚至與正中神經(jīng)外膜黏連,仔細剝離清除,骨折斷端顯示清晰后見橈骨遠端均短縮,周圍骨質粉碎),充分松解周圍軟組織,橫行切開橈腕關節(jié)囊約 1.5 cm,探查橈骨遠端關節(jié)面 ,撬撥復位,臨時克氏針固定,并以主要皮質骨碎塊為標志撬撥復位橈骨遠端,盡量糾正短縮,恢復橈骨長度、掌傾角、尺偏角。使用尺骨頭松質骨粒植入充填骨缺損。在維持良好復位情況下,根據(jù)骨折段長度選不同長度“T”型鎖定鋼板,直視下避免遠端螺釘勿突入關節(jié)內,小心擰入避免關節(jié)面再次錯位。本組有 2例 C3型骨折見關節(jié)面均有缺損 2 mm以上,所有病例固定后被動活動均較牢靠。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素 3～7d預防感染 ,術后第 1天開始主被動練習肩、肘、掌指及指間關節(jié)活動。術后2～3 d傷口疼痛明顯減輕后,在保護下由康復醫(yī)師指導主被動練習腕關節(jié)功能,大部分患者 1周后出院 ,交代康復計劃,以輕度疼痛為原則主動積極鍛煉。

2 結 果

本組 12例均獲得隨訪 6～24個月,外觀畸形矯正良好。X線示骨折全部愈合,橈骨短縮全部糾正。掌傾角 6°～15°,平均 10°,尺偏角 18°～25°,平均 21°,根據(jù)腕關節(jié)功能和 X線片綜合評定患者功能恢復標準。按 Dienst標準[1]進行功能評定 ,優(yōu) 7例 ,良 3例 ,差 2例 ,優(yōu)良率 83.3%。

3 討 論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折,陳舊性骨折往往是高能量暴力傷,傷情重 ,再加上未及時正確處理,骨折大于 3周,形成陳舊性骨折。此類骨折均較復雜,處理棘手,若不盡早正確治療,致殘率很高。

3.1 橈骨短縮對腕關節(jié)的影響 橈骨作為前臂重要的支撐點,負責前臂主要的縱向支撐作用。橈骨短縮是塌陷粉碎骨折的共性。姜保國等[2]認為,橈骨短縮將導致腕關節(jié)活動度明顯下降及活動時疼痛,是影響腕關節(jié)功能的主要因素。關節(jié)面不平整是形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的主要原因,可導致腕關節(jié)疼痛、關節(jié)活動度下降。我們認為,復位應先恢復橈骨長度,其次為關節(jié)面平整、尺偏角及掌傾角的糾正。

3.2 下尺橈脫位對腕關節(jié)的影響 下尺橈關節(jié)是腕關節(jié)的重要組成部分,是前臂旋轉機制的解剖學基礎之一,并支撐腕關節(jié)尺側負荷。橈骨遠端塌陷粉碎性骨折往往伴有下尺橈關節(jié)脫位,導致腕關節(jié)不穩(wěn),尺骨遠端相對過長,畸形明顯。新鮮骨折較易復位。對于陳舊性骨折,因為腕關節(jié)周圍軟組織攣縮嚴重 ,肌肉瘢痕化,復位下尺橈關節(jié)極為困難,過長尺骨阻擋致橈骨遠端難以復位,故多半遺留腕關節(jié)明顯疼痛畸形,功能嚴重障礙。我們認為,切除尺骨頭可明顯緩解疼痛,改善腕屈伸功能及前臂旋轉功能,且可取尺骨頭松質骨作為橈骨遠端缺損處植骨用,避免再次取自身髂骨。

有學者認為,對于陳舊性橈骨遠端塌陷粉碎骨折伴有下尺橈關節(jié)分離的病例,若橈骨短縮難以糾正,可保留尺骨頭,行頭下尺骨段切,同時恢復下尺橈關節(jié)對合關系,對恢復腕關節(jié)功能意義更大。但國內病例報道較少,仍存在爭議,可進一步探討研究。

3.3 手術要點 對于陳舊性橈骨遠端塌陷粉碎骨折行普通T型鋼板固定,難以維持骨折復位位置,固定不牢靠,易松動,無有效支撐作用,造成橈骨高度二次丟失,最終固定失敗。對于此類病例,治療最終效果主要依賴橈骨遠端解剖結構重建,包括橈骨長度恢復,關節(jié)面平整,尺偏角、掌傾角及橈腕關節(jié)的恢復。在此基礎上,加強腕關節(jié)早期功能康復,最大限度的減少并發(fā)癥,獲得最大功能恢復,仍然是骨科醫(yī)生的追求目標[3]。近年來,我們采用“T”型鎖定鋼板(T-LCP)固定技術治療此類陳舊性骨折。 T-LCP是根據(jù)橈骨遠端的局部解剖學特點和生物力學特性設計的一種全新的橈骨遠端骨折接骨內固定系統(tǒng)[4]。國內王鋼等[5]首先報道了其在橈骨遠端的應用。優(yōu)點如下:a)掌側切口經(jīng)軟組織間隙進入,對軟組織干擾小;b)橈骨遠端掌面平坦,無須塑形,利于放置LCP;c)旋前方肌覆蓋鋼板,有效防止屈肌腱及正中神經(jīng)受鋼板螺釘摩擦而造成黏連損傷;d)T-LCP的鎖定結構無須和骨面緊密帖附,有效地保留骨膜血運利于骨折愈合;e)有效地支撐骨折端可防止關節(jié)面二次塌陷。結合上述特點,TLCP治療橈骨遠端陳舊性骨折可有效維持橈骨長度、掌傾角及尺偏角,作為一個內固定支架為骨折愈合提供了一個穩(wěn)定環(huán)境。掌側切口可最大限度避免了對骨折端軟組織干擾,更有利于血運重建。同時,切除尺骨頭作為植骨用,最大限度的挽救了腕關節(jié)功能,且保證了骨折愈合。

可見,T-LCP為橈骨遠端陳舊性骨折提供了更佳的治療,配合早期功能鍛煉,能更好地恢復腕關節(jié)功能,最大限度的降低了腕關節(jié)致殘率,值得推廣應用。

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