徐威，鄭小薇，陳嘉瑩

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，廣東汕頭515041）

不同術(shù)式Ⅰ期植入羥基磷灰石義眼座臨床觀察

徐威，鄭小薇，陳嘉瑩

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，廣東汕頭515041）

采用鞏膜開窗植入、鞏膜腔內(nèi)直接植入及鞏膜后肌錐內(nèi)植入3種手術(shù)方式進(jìn)行I期植入羥基磷灰石義眼座，并追蹤觀察其臨床效果.鞏膜開窗植入60例均無義眼座排斥反應(yīng)；鞏膜腔內(nèi)直接植入22例中8例出現(xiàn)程度不同的義眼座外露等排斥現(xiàn)象；鞏膜后肌錐內(nèi)植入10例中均無排斥反應(yīng)，但術(shù)后2例出現(xiàn)球后血腫，6例較長時間存在結(jié)膜囊分泌物.表明鞏膜開窗植入羥基磷灰石義眼座臨床效果滿意.

羥基磷灰石義眼座；鞏膜開窗；植入；排斥反應(yīng)

0 引言

在臨床工作中常常遇到嚴(yán)重眼外傷、角膜潰瘍穿孔、眼內(nèi)炎、絕對期青光眼、眼球萎縮、甚至眼內(nèi)腫瘤的患者，該類患者一般已喪失全部視功能，且有嚴(yán)重的刺激癥狀或影響美觀，因而往往需要摘除眼球，同時為獲得滿意的術(shù)后外觀，最好的方法就是植入義眼座后安放薄形義眼片.羥基磷灰石義眼座（hydroxyapatite，HA）具有極好的生物相容性，是迄今為止眼球摘除后最好的眼眶內(nèi)填充物或眼球替代物[1].過去Ⅰ期義眼座植入采用最多的是鞏膜腔內(nèi)直接植入或鞏膜后肌錐內(nèi)植入[2-4].本文就92例對眼球內(nèi)容物剜除患者Ⅰ期所采用的鞏膜開窗植入、鞏膜腔內(nèi)直接植入及鞏膜后肌錐內(nèi)植入羥基磷灰石義眼座3種手術(shù)方式的臨床效果進(jìn)行觀察比較，并追蹤觀察其療效，最長時間達(dá)5年.

1 病例、材料與方法

1.1 病例

1993～1998年5 年中共收集92例病例，男性54例，女性38例，年齡3～68歲，其中嚴(yán)重眼外傷25例，角膜潰瘍穿孔6例，眼內(nèi)炎8例，絕對期青光眼15例，眼球萎縮34例，眼內(nèi)腫瘤4例.眼內(nèi)腫瘤為良性腫瘤，虹膜角膜瘤3例，脈絡(luò)膜血管瘤1例.全部病例均為本課題組的同期需進(jìn)行眼球內(nèi)容物剜除的患者，對患者年齡、性別、疾病種類等未做特殊選擇.對于眼球直徑在20 mm以上的患者，則隨機(jī)選擇鞏膜開窗植入或鞏膜腔內(nèi)直接植入HA.

1.2 材料

義眼座全部采用國產(chǎn)（北京生物制品研究所研制，康菲特公司生產(chǎn)），直徑16～20 mm，義眼座微孔直徑300 μm.

1.3 手術(shù)方式

按手術(shù)方式的不同分為3組：鞏膜開窗植入60例，鞏膜腔內(nèi)直接植入22例，鞏膜后肌錐內(nèi)植入10例.植入義眼座的大小根據(jù)患者眼球大小預(yù)先估計(jì)，術(shù)中則以鋼球放置鞏膜腔后再確定.患者眼球直徑在20～23 mm之間的植入16 mm HA；23～25 mm之間的植入18 mm HA；大于25 mm的植入20 mm HA.而對于眼球直徑小于20 mm的患者，由于其鞏膜腔過小，若植入過小的義眼座，術(shù)后難以形成外觀飽滿的眼眶，也不適宜鞏膜腔內(nèi)植入義眼座，因此最好選擇鞏膜后肌錐內(nèi)植入.全部病例均由筆者及同課題組醫(yī)生主刀手術(shù)，手術(shù)技巧等具有連續(xù)性和一致性.

鞏膜開窗植入：充分壓迫止血后用碘伏燒灼鞏膜內(nèi)表面，經(jīng)75%酒精脫碘后，再以200 u/mL慶大霉素生理鹽水反復(fù)沖洗，用金屬球（選擇比義眼座大2～4 mm的金屬球）擴(kuò)充鞏膜腔.在四條直肌之間各剪除最大約4 mm×8 mm的縱向梭形鞏膜條，植入經(jīng)100 mL生理鹽水加20 000 u慶大霉素浸泡后濕潤的羥基磷灰石義眼座.分別在3點(diǎn)、9點(diǎn)、6點(diǎn)及12點(diǎn)方位的鞏膜緣剪除一小三角形鞏膜，6－0可吸收縫線對位板層間斷或連續(xù)縫合鞏膜，完整包裹義眼座；9－0尼龍線或6－0可吸收縫線筋膜和球結(jié)膜分層縫合，結(jié)膜囊涂抹凡士林油膏，放置義眼座模片后單眼繃帶包扎.

鞏膜腔內(nèi)直接植入：不做鞏膜梭形條切除，其余手術(shù)步驟則與鞏膜開窗植入相同，然后鞏膜腔內(nèi)直接植入義眼座.

鞏膜后肌錐內(nèi)植入：自顳上至鼻下將鞏膜全層剪開，剪斷視神經(jīng)，將義眼座置入肌錐內(nèi)，前部將兩半鞏膜殼前后壁重新縫合.

1.4 術(shù)后處理

使用適量鎮(zhèn)痛劑、抗生素和激素以減輕患者術(shù)后反應(yīng).術(shù)后第一天換藥，第二天即可拆除繃帶，結(jié)膜囊滴抗生素眼藥水和涂抹眼膏.義眼座模片一般放置2～3周即可改為放置薄形義眼，注意先行放置的義眼直徑應(yīng)略大2～3 mm，在約4周的時間內(nèi)逐步調(diào)整到合適大小.

2 臨床效果

術(shù)后隨訪時間最短為6個月，最長為5年.3組方式植入義眼座的患者術(shù)后均出現(xiàn)程度不等的眼瞼水腫、眼痛和眼分泌物等癥狀，眼瞼水腫一般在3～7 d內(nèi)消退.92例病例術(shù)后臨床觀察發(fā)現(xiàn)，鞏膜開窗植入HA 60例中無一例出現(xiàn)義眼座外露、結(jié)膜囊狹窄等排斥反應(yīng)，且術(shù)后義眼座活動度良好，眼眶外觀飽滿.鞏膜腔內(nèi)直接植入HA的22例中超過3成的患者（8例）出現(xiàn)程度不等的義眼座外露等排斥反應(yīng)，時間是術(shù)后3個月，最長不超過2年.排斥反應(yīng)較輕的患者HA暴露直徑約10 mm，較重患者義眼座一半以上外露，且伴有鞏膜溶解、球結(jié)膜收縮、結(jié)膜囊狹窄等并發(fā)癥，需要取出義眼座改變手術(shù)方式重新植入，這與國內(nèi)及國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-6].鞏膜后肌錐內(nèi)植入HA的10例中，雖然無排斥反應(yīng)發(fā)生，但術(shù)后有2例出現(xiàn)球后血腫，約2周消退；有6例較長時間存在結(jié)膜囊分泌物，持續(xù)3個月到2年不等.鞏膜開窗植入和鞏膜后肌錐內(nèi)植入患者的眼痛較為明顯，持續(xù)約1周，但均能克服.術(shù)后鞏膜腔內(nèi)植入患者的HA水平活動度為20～40°，平均（31.7±4.2）°，而鞏膜后肌錐內(nèi)植入患者HA水平活動度為15～30°，平均24.8°，活動度不如鞏膜腔內(nèi)植入好[7-8].

3 討論

本臨床研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后眼內(nèi)炎癥如不能得到及時控制，可能導(dǎo)致眼球迅速萎縮，若玻璃體切割等其它治療方式無效，越早進(jìn)行眼內(nèi)容物剜除后Ⅰ期植入義眼座的臨床效果越佳.其原因有二：1）眼內(nèi)容物剜除較玻璃體切除的程度更為徹底，術(shù)中用10%碘伏原液和高濃度慶大霉素（200 u/mL）進(jìn)行鞏膜腔浸泡等處理可有效殺滅感染細(xì)菌，臨床發(fā)現(xiàn)8例眼內(nèi)炎患者術(shù)后無一例發(fā)生感染，也縮短了病程；2）早期進(jìn)行眼內(nèi)容剜除可保留較大的鞏膜腔，利于鞏膜腔內(nèi)植入義眼座.對于嚴(yán)重的眼外傷，由于多數(shù)患者無法即時接受眼球摘除手術(shù)，一般是先進(jìn)行眼球修補(bǔ)，眼內(nèi)容物剜除往往是Ⅱ期手術(shù).

本研究的臨床結(jié)果表明鞏膜開窗植入義眼座，具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：1）不需要剪斷眼外肌和視神經(jīng)，保持眼球生理結(jié)構(gòu)完好，手術(shù)步驟簡單且出血少；2）鞏膜開窗后鞏膜張力減小，較容易植入義眼座；3）與鞏膜腔內(nèi)直接植入相比，更容易將義眼座放置到鞏膜腔及眼眶深部；4）由于鞏膜張力減小，前端更容易將義眼座完整包裹縫合，因而球結(jié)膜和筋膜的張力同樣相應(yīng)減??；5）鞏膜在四條直肌之間開窗，便于義眼座直接接觸到眼眶血管筋膜組織，利于肉芽組織長入義眼座微孔，從而使義眼座纖維血管化，最終降低術(shù)后感染的幾率，尤其是義眼座的排斥反應(yīng)[9].

鞏膜腔內(nèi)直接植入義眼座而發(fā)生排斥暴露現(xiàn)象是由于無肉芽血管組織長入義眼座微孔，從而不能使HA纖維血管化，沒有纖維血管化的HA長時間直接刺激鞏膜組織導(dǎo)致鞏膜組織逐漸溶解吸收.而當(dāng)義眼座外露過多時，又造成球結(jié)膜和筋膜組織收縮，最終形成結(jié)膜囊狹窄.鞏膜腔后肌錐內(nèi)植入義眼座，無論是否剪開鞏膜，雙層鞏膜組織之間均易出現(xiàn)潛在腔隙，從而導(dǎo)致術(shù)后長時間內(nèi)產(chǎn)生大量分泌物，且肌錐內(nèi)植入義眼座需剪斷視神經(jīng)，術(shù)中出血較多，術(shù)后出現(xiàn)球后血腫的可能性增大.此外，由于鞏膜腔后肌錐內(nèi)植入HA時后端游離，術(shù)后義眼座的活動度不如鞏膜腔內(nèi)植入.

4 結(jié)語

臨床研究表明眼球內(nèi)容物剜除后Ⅰ期植入羥基磷灰石義眼座中，鞏膜開窗植入是一種十分理想且值得推廣的手術(shù)方式，較鞏膜后肌錐內(nèi)植入簡單，臨床效果優(yōu)于鞏膜腔內(nèi)直接植入或鞏膜后肌錐內(nèi)植入，對于眼球直徑大于20 mm的患者可以優(yōu)先考慮.對于眼球直徑小于20 mm的患者，則不宜采用鞏膜腔內(nèi)植入方式，因?yàn)橹踩脒^小的義眼座勢必影響術(shù)后眼眶飽滿度，而采用鞏膜后肌錐內(nèi)植入的義眼座不受義眼座大小限制，具有更多的選擇余地，術(shù)后眼眶外觀滿意.此外，由于鞏膜腔內(nèi)直接植入義眼座具有高發(fā)生率的排斥反應(yīng)，因而該手術(shù)方式已不適宜臨床應(yīng)用.

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Observation of Clinical Effects on Different Methods of the First Stage Implanting of the Hydroxyapatite

XU Wei，ZHENG Xiao-wei，CHEN Jia-ying
(Department of Ophthalmology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Medical College，Shantou University，Shantou 515041，Guangdong，China)

To evaluate the therapeutic effects of hydroxyapatite（HA）ocular implantation at first stage under different operation methods，three operation methods of HA implantation were performed，including sclera windowing，direct implantation in scleral cavity and implantation into the orbital muscle cone.Patients were followed up for 5 years.Among the 60 cases undergoing sclera windowing,no rejection reaction was observed.As a comparison,among the 22 cases undergoing direct implantation in scleral cavity，8 cases rejection reaction,characterized as HA protrusion etc.，was observed.Also，among the 10 cases undergoing implantation into the orbital muscle cone，no rejection reaction was observed but post-eyeball hematoma was developed after operation in 2 cases，and longlasting postoperative secretion in conjunctival sac was observed in 6 cases.Compared with other commonly-used operation methods，sclera windowing was significantly effective.

hydroxyapatite（HA）；sclera windowing；implantation；rejection reaction

R 779.64

B

1001-4217（2010）02-0072-04

2010-03-01

徐威（1964-），男，四川邛崍人，副主任醫(yī)師，本科.研究方向：白內(nèi)障和眼外傷等.E-mail：pwu@stu.edu.cn