馮忠民,王 牧,張曉改

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇連云港,222222)

宮頸良性病變包括慢性宮頸炎、宮頸癌前病變、宮頸管良性疾病,其治療方法較多,有藥物治療、物理治療、手術治療,其中手術治療有LEEP,宮腔鏡下宮頸病變電切術(TCRC)及聚焦超聲治療等[1],本院于2007年12月至2009年12月對慢性宮頸炎[2]、宮頸管內肌瘤、宮頸上皮內瘤變Ⅰ～Ⅱ級等141例宮頸良性病變患者采用宮腔鏡下宮頸病變電切術治療,療效滿意,并發(fā)癥少,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組宮頸良性病變141例,均經(jīng)宮頸刮片巴氏分級或陰道鏡下宮頸活檢診斷為慢性宮頸炎或宮頸上皮內瘤變Ⅱ級以下,年齡24～47歲,平均36.51±5.83歲,均無再生育要求。宮頸糜爛120例,宮頸息肉11例,合并宮頸息肉樣增生19例,合并宮頸那囊20例,宮頸肌瘤1例,CIN Ⅰ～CIN Ⅱ級 19例,排除陰道炎,術前常規(guī)行血常規(guī)、兩對半、凝血功能,必要時行陰道準備。

1.2 治療方法

麻醉方法:8例選擇異丙酚靜脈麻醉,1例宮頸局部注射2%利多卡因,132例無任何麻醉措施。

手術方法:于月經(jīng)干凈后3～7天內手術,采用杭州尖端桐爐內窺鏡有限公司生產(chǎn)的DQ-5型宮腔電切鏡,外鞘直徑 8.4 mm,應角鏡 12°,設置電切功率為100～130 W,電凝功率60～80 W,5%GS液為沖洗降溫介質,窺陰器暴露宮頸,宮頸糜爛者以碘液涂宮頸,指示病變位置,依宮頸情況及病變決定是否擴宮,若宮頸口松,或病變可視、表淺,無須鏡頭及膨宮系統(tǒng),直視下電切即可,或擴宮口至9號,將宮腔鏡置入宮頸管內,由內向外觀察宮頸管內的病變,了解息肉蒂的位置及增生范圍,再將環(huán)形電極置入宮頸管內1.5～2.5 cm,以宮頸外口為中心,用環(huán)形電極由內向外自宮頸管向宮頸陰道部做放射狀切割,對宮頸管內增生者,將肥厚部位切除;對息肉者先切除蒂部;對糜爛Ⅲ度估計易出血者,可先局部電凝粗大的血管,對糜爛近穹窿者,宮頸周邊可用電極電熨;對宮頸小那囊,可順便切除之,對部位較深者,可破壞囊腫后放出囊液,電灼囊壁;對宮頸管內肌瘤者,可先電凝蒂部血管,再切割,減少出血;若病變較淺者,切割后的宮頸呈淺盤狀,病變較深者,切割后宮頸呈錐形,錐體高度1.5～2.5 cm不等,錐底直徑達碘不著色區(qū)外3 mm,勻速切割,創(chuàng)面平整,對局部出血點予電凝之,術畢以碘仿紗條一塊納入宮頸管,留一端在陰道外,囑患者24 h后自行取出,切除標本送病理。

術后預防性用抗生素3天,告知注意事項:禁性生活、盆浴2月。

1.3 療效判斷[3]

治愈:臨床癥狀消失,糜爛面變光滑,宮頸息肉樣增生消失,宮頸大小恢復正常?；局斡?臨床癥狀減輕,宮頸息肉樣增生基本消失,糜爛面明顯改善。治療失敗:臨床癥狀未改善,宮頸外翻,宮頸糜爛面大于1/3,宮頸息肉樣增生須行再次手術。

2 結 果

2.1 術中 情況

術中未用麻醉者有輕度灼熱感,能忍受,無呻吟,未處理,僅1例切割范圍較大者,術后有一過性惡心感未嘔吐,手術時間:5～20 min,平均12.61±3.64min,術中出血2～15mL,平均5.84±2.94 mL。

2.2 術后情況

術后點滴出血是主要癥狀,術后1,2、4,8,12周觀察創(chuàng)面出血及愈合情況。術后陰道流血時間持續(xù)至術后2～4周,出血為少量點狀133例,類似經(jīng)量 5例,多于經(jīng)量 5例,有 1例重度宮頸糜爛,經(jīng)冷凍后無效行TCRC,術后14天出現(xiàn)流血量超過經(jīng)量,予高錳酸鉀點按出血點,2次紗布填塞,效果欠佳,后再次予電凝血止。術后創(chuàng)面愈合時間在4～7 w,僅有1例合并糖尿病患者,術后2個月有宮頸管少許息肉樣增生,口服中成藥14天,術后3個月治愈。切除標本均送病理,術前為慢性宮頸炎,與術后相符,術前為CINⅠ～CIN Ⅱ級,術后均降為慢性宮頸炎。術后2～3月復查,一次性治愈 136例,占96.45%,另有5例宮頸管息肉樣增生,4個月后行微波局部治療1次治愈。無1例繼發(fā)痛經(jīng),無1例宮頸管粘連或狹窄。

3 討 論

3.1 TCRC治療宮頸良性病變的原理

宮腔鏡技術起步較晚,發(fā)展卻很快,適用于宮頸良性病變,如宮頸息肉樣增生,宮頸息肉,宮頸糜爛,宮頸那氏囊腫等,在宮腔鏡直視下,將環(huán)形電極置入宮頸管,可準確切除病變,它是利用高頻電刀在直視下切割病變組織,術中常用的高頻電流類型為切割電流和凝固電流,切割電流的波形特征為連續(xù)性正弦波,當這種連續(xù)、不衰減的高頻電流通過微小的宮腔鏡手術切割電極作用于宮頸時,將在局部組織產(chǎn)生極高的電流密度,使局部組織迅速升溫,致使細胞內的物質汽化、細胞破裂,產(chǎn)生切割效應[4]。切割電流不能直接使血管凝固,故切割同時輔以一定的凝固電流,可有效凝固切割部分下方的血管,達到止血目的[1]。

3.2 TCRC優(yōu)點

TCRC治療宮頸病變具有手術時間短,出血少,易于掌握,不易損傷周圍組織;患者無須住院,易于接受;宮腔鏡電切環(huán)較小,開放型環(huán)形電極呈垂直狀,一般寬 7～8 mm,深 5 mm,較 Leep刀小,易于置入宮頸管內;同時因在灌流條件,煙霧少,術野清晰,減少血液對手術效果的影響,又能起降溫作用,減少術中病人的燒灼感;切割目的性強,盲目性少,易于把握切除的深度及范圍,不會切除過多的正常組織[5],尤其是宮頸裂傷、宮頸前后唇極度不對稱、形狀不規(guī)則者;理想的切割后的基底部呈淺黃色,無黑色結痂形成,切割組織可全部送檢,雖然在組織邊緣可見熱效應,但不影響對病理結果的判斷[6],與傳統(tǒng)的藥物治療及物理治療相比,能切除病變組織,送病理,防止宮頸癌的遺漏。

3.3 術中注意事項及體會

電切功率以能輕輕拉動電切環(huán)切除組織為佳,過低易造成電切環(huán)的斷裂,過高易造成組織結痂,影響病理,手術熟練后僅1個環(huán)形電極行電切、電凝,無須換環(huán),縮短手術時間,邊沖洗邊以“蜻蜓點水式”對準出血點予點狀電凝,電凝過久術后結痂大出血多,術中電切的組織須充分,勿殘留,以防術后出現(xiàn)宮頸管息肉樣增生,切除范圍的掌握依術者多例經(jīng)驗的積累與比較。

3.4 發(fā)展趨勢及探討問題

依據(jù)宮頸病變診治流程,對宮頸病變者先予宮頸刮片細胞學檢查,再行陰道鏡加宮頸定位活檢,依據(jù)病理結果再行TCRC或錐切,國外Numnum 等[7]提出“See and treat”方案中已建議發(fā)現(xiàn)不正常的宮頸細胞學檢查時,不再常規(guī)行陰道鏡檢查,而是直接以LEEP達到診斷與治療的目的。而LEEP與TCRC在治療原理上是一致的,均采用高頻電刀。本院暫無LEEP的相關設備,故無相關對比。在基層醫(yī)院,為了減輕病人看病貴問題,是否可以對宮頸糜爛、肥大、增生者直接性TCRC以代替宮頸活檢,減去了陰道鏡及1次病理費用,減輕了患者的經(jīng)濟負擔,減少了患者就診次數(shù),這是本院以后開展此項目的一個趨勢。另外對妊娠及其結局的影響,因樣本患者均為無生育要求者,此方面的影響有待進一步觀察。

[1]孟海霞,蘇日娜,其木格.慢性宮頸炎的治療研究進展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學,2007,3(2):115.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版,2004:265.

[3]鄧元琪,夏恩蘭.宮腔鏡宮頸病變切除術與宮頸病變環(huán)形電切術治療宮頸良性病變的比較[J].中國內鏡雜志,2006,12(12):1233.

[4]夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州:河南科學技術出版社,2003:42.

[5]李偉,張菊新,劉廣芝.宮腔鏡宮頸病變切除術和宮頸電熱圈環(huán)切術治療慢性宮頸炎[J].中原醫(yī)刊,2006,33(18):28.

[6]陳美一.宮腔鏡電切術治療宮頸良性病變的臨床研究[J].中國內鏡雜志,2003,9(2):27.

[7]Numnum TM,K irby TO,Leath CA,et al.Prospective evaluation of“see and treat” in women with HSIL Pap smear results is thisan appropriate strategy[J].Journal of LowerGenital Tract Disease,2005,9(1):2.