陜西省咸陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(咸陽(yáng) 712000) 曹李娜 尚邦娟 王 娟 陳劍輝 張亞莉

近年糖尿病(Diabetes mellitus,DM)的發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì),糖尿病腎病是 2型糖尿病患者嚴(yán)重的并發(fā)癥。 1936年,Kimmelestiel和 Wilson首先報(bào)道了糖尿病患者特有的腎臟損害,它是由于本身的病情進(jìn)展而累及腎臟所致,固定名為糖尿病腎病(DN),DN是糖尿病常見而難治的微血管并發(fā)癥,病情常不可逆性進(jìn)展,直至進(jìn)入終末期腎病。但并非每一個(gè)糖尿病患者的腎損害都能無(wú)條件的歸結(jié)為糖尿病腎病,近 5年糖尿病患者并發(fā)的非糖尿病腎臟損害(Nondiabetic renal disease,NDRD)逐漸引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視。由于DN和 NDRD的病變性質(zhì)、治療方法和預(yù)后截然不同,如果將每一個(gè)糖尿病并發(fā)的腎臟疾病的患者一味歸結(jié)為糖尿病腎病,就可能使 2型糖尿病并發(fā) NDRD的患者貽誤治療時(shí)機(jī)。因此如何識(shí)別 DM患者合并的腎損害是 DN還是 NDRD在臨床診治過(guò)程中顯得尤為重要,只有通過(guò)腎穿刺活檢才能正確區(qū)分糖尿病腎病與非糖尿病腎損害。我科于 2000年 7月至 2009年7月對(duì) 42例糖尿病并發(fā)腎損害的患者進(jìn)行腎活檢,行病理診斷分型,制定合理的治療方案,改變了患者的預(yù)后?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 42例患者診斷均符合 1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1988年 W HO專家組評(píng)議認(rèn)可,1999年 10月我國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)采納[1],排除 1型或其他類型糖尿病)。

2 腎活檢原因 (1)2型糖尿病病程＜5年,而尿蛋白＞0.5g/24h;(2)有大量蛋白尿而血壓正常;(3)孤立性腎小球源性血尿;(4)有與糖尿病診斷時(shí)間與臨床表現(xiàn)不相符的腎功能減退;(5)2型糖尿病伴腎功能損害卻無(wú)糖尿病眼底改變;(6)2型糖尿病合并乙肝、丙肝病毒血癥;(7)2型糖尿病合并腎損害伴自身抗體檢查陽(yáng)性。

3 腎臟組織學(xué)病理檢查 腎活檢組織常規(guī)石蠟切片 ,進(jìn)行 HE、 PAS、 PASM、 Masson染色 ,光鏡下觀察腎小球、腎小管間質(zhì)和血管情況。免疫熒光包括Ig A、IgG、IgM、C3、C4、HbsAg等抗原檢查 ,并行常規(guī)透射電鏡檢查。

4 觀察指標(biāo) (1)一般項(xiàng)目:患者年齡、性別、糖尿病史、空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底視網(wǎng)膜病變等。(2)腎臟病檢查:尿沉渣紅細(xì)胞形態(tài)鏡檢、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂、白蛋白、總蛋白、腎臟 B超檢查(3)血清免疫學(xué)檢查:免疫球蛋白 IgA、Ig G、IgM、補(bǔ)體 C3、C4、蛋白電泳、乙型肝炎病毒抗原、抗體和丙型肝炎病毒抗體檢查、自身抗體檢查。

結(jié) 果

1 一般情況 42例糖尿病有腎損害者,確診 DN組 16例 ,占 34.8%(其中男 10例 ,女 6例 ),年齡 54.2± 10.8歲;DM病程 101.1± 67.2月;HB1Ac(8.9±2.15)%;SBP154.2± 23.6mm Hg;DBP89.2± 15.3mmHg;膽固醇 7.32± 1.25mmol/L;甘油三酯 2.14± 1.28mmol/L;鏡下血尿 4例,占 25.0%;視網(wǎng)膜病變 15例,占 93.8%;腎病病史 12.1±10.7月;缺血性心肌病 13例,占 81.3%;NDRD組 26例,占 56.5%(男 18例 ,女 8例 ),年齡 50.4± 8.5歲;DM病程 24.3± 27.2月 ;HB1Ac(7.05± 2.10)%;SBP139.8± 19.6mmHg;DBP80.4± 13.5mmHg;膽固醇 6.98± 1.36mmol/L;甘油三酯 2.36± 1.24mmol/L;鏡下血尿21例,占 80.8%;視網(wǎng)膜病變 10例,占 40.5%;腎病病史 15.4± 29.5月;缺血性心肌病 9例,占 34.6%。兩組間糖尿病病程、血尿發(fā)生率、視網(wǎng)膜病變、腎臟病病史、缺血性心臟病具有組間顯著性差異。

2 病理分型 16例 DN患者中有典型的糖尿病腎病病理表現(xiàn)(腎小球增生肥大、K-W結(jié)節(jié)形成、球囊壁淚滴狀改變、基底膜增厚)12例,占 75.0%;僅有系膜基質(zhì)增多、剛果紅染色陰性、免疫熒光檢查陰性 2例,占 12.5%;不典型糖尿病腎損害,即硬化腎小球病變輕微但有明顯腎小動(dòng)脈玻璃樣變 2例,占 12.5%;26例 NDRD患者中,IgA腎病 Lee’sII級(jí) 6例,占23.1%;Ig A腎病 Lee’sIII級(jí) 3例 ,占 11.5%;系膜增生性腎小球腎炎 5例,占 19.2%;膜性腎病 4例,占15.4%,其中 1例為乙肝病毒相關(guān)性腎炎,1例為狼瘡性腎炎,免疫熒光表現(xiàn)為“滿堂亮”;局灶階段性腎小球硬化癥 2例,占 7.7%;腎淀粉樣變性病 1例,占 3.9%;骨髓瘤腎病 1例,占 3.9%;膜增生性腎炎 2例,占 7.7%,其中 1例為丙肝病毒相關(guān)性腎炎;紫癜性腎炎 1例,占 3.9%;慢性間質(zhì)性腎損害 1例,占 3.9%。

3 治療及轉(zhuǎn)歸 本組 26例 NDRD患者,原發(fā)性腎小球疾病 19例,繼發(fā)性腎小球疾病 7例。原發(fā)性腎小球疾病組行免疫抑制治療的方案及強(qiáng)度主要取決于病理活動(dòng)性炎癥嚴(yán)重程度、24h尿蛋白定量、腎功能情況。所有病例均給予嚴(yán)格控制血糖,并用 ACEI/ARB制劑減少尿蛋白。10例 NDRD患者呈腎病綜合征表現(xiàn)者,除給予胰島素強(qiáng)化控制血糖治療外,給予足量的糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺治療,其中 6例完全緩解(占60.0%),2例好轉(zhuǎn)(占 20.0%),2例無(wú)效(占 20.0%),9例 Ig A腎病患者按照 Lee’s分級(jí)及 24h尿蛋白定量給予雷公藤多甙片或中等劑量至足量的糖皮質(zhì)激素加/不加環(huán)磷酰胺治療,其中 6例緩解,3例好轉(zhuǎn)。 1例乙肝病毒相關(guān)性腎炎(不典型膜性腎病),24h尿蛋白定量 2.7g/d,乙肝病毒定量 6.2×106拷貝 /ml,先給予拉米夫定降病毒治療,待乙肝病毒定量降至正常后給予強(qiáng)的松 40mg每日 1次口服治療,達(dá)到臨床緩解;1例骨髓瘤腎病患者轉(zhuǎn)血液科化療;1例為丙肝病毒相關(guān)性腎炎(膜增生性腎小球腎炎)給予干擾素治療,病情平穩(wěn);1例腎淀粉樣變性病患者給予 M P方案化療無(wú)效。

討 論

我國(guó)目前糖尿病發(fā)病率居世界第二,糖尿病及糖耐量損害患者達(dá) 5000萬(wàn)至 7000萬(wàn)人,糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因[2]。DN多為臨床診斷,一般的診斷要點(diǎn)是持續(xù)性白蛋白尿＞ 200 μ g/min,并發(fā)DM眼底病變,除外其他腎臟及尿路疾病[3]。如果將每一位糖尿病患者合并的腎損害都?xì)w結(jié)為糖尿病腎病,就會(huì)使與糖代謝無(wú)關(guān)的原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病得不到及時(shí)有效的治療。認(rèn)識(shí)到非糖尿病性腎臟病(NDRD)的存在,對(duì)指導(dǎo)治療十分重要,因此我們總結(jié)了 42例伴有腎損害的 2型糖尿病患者,分析其臨床及病理學(xué)資料,以指導(dǎo)臨床診斷及治療。

本組 42例并發(fā)腎損害的 2型糖尿病患者經(jīng)腎穿刺活檢病理證實(shí)有 26例(占 56.5%)為 NDRD。 2型DM患者 NDRD的發(fā)生率為 12%～81%[4,5],如此大的腎活檢病理分布差異主要與目前對(duì)糖尿病腎病患者行腎活檢尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[6]。

臨床研究提示 NDRD的線索最多的是無(wú)糖尿病性視網(wǎng)膜病變[7]。本組總結(jié)的 26例 NDRD中的 61.5%患者無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變。多元回歸分析證實(shí),短期 DM病史與 NDRD呈相關(guān)性[8,9]。糖尿病病程較短(多數(shù)病人 ＜5年)或糖尿病的病程雖然很長(zhǎng)但缺少視網(wǎng)膜病變是 NDRD的臨床線索。本組資料中有 4例DM患者病程短于 5年但出現(xiàn)大量蛋白尿經(jīng)腎活檢均證實(shí)均為 NDRD。其次是與并發(fā)癥不相符的腎功能減退,一般而言,DM導(dǎo)致的腎臟損傷是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過(guò)程,肌酐清除率每年下降的速度為 2～ 20ml/min,Mogenson和 Viberti[10,11]等指出當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降,其下降速率每月＞1ml/min時(shí),應(yīng)疑及是否存在NDRD的可能。在 DN組及 NDRD兩組間,肉眼血尿在本組 NDRD較為突出,與 DN組比較有顯著性差異,血尿尤其是肉眼血尿是臨床上考慮存在 NDRD的重要線索。本組總結(jié)的 26例 NDRD表現(xiàn)為大量蛋白尿的 16例患者中有 9例無(wú)高血壓,這就提示我們當(dāng)臨床上表現(xiàn)為有大量蛋白尿而血壓正常的 2-DM患者一定需除外 NDRD。 DN組在病程大于 5年伴發(fā)心臟病變者明顯多于 NDRD組,提示 DM病程長(zhǎng),伴有心臟病變者其腎損害為 DN的可能性較大。

2型 DM并發(fā) NDRD中,Ig A腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化癥、膜增生性腎炎均有分布。其中 IgA腎病比例最高,這也能部分解釋為何血尿是 2型 DM合并 NDRD的指示指標(biāo)之一[12]。

NDRD患者有半數(shù)病人在用胰島素嚴(yán)格控制血糖的情況下接受了糖皮質(zhì)激素治療,并注意預(yù)防發(fā)生感染及水鈉潴留等副作用,取得了較好的療效,基本未見嚴(yán)重并發(fā)癥,其安全性可以接受。

總之,2型 DM患者出現(xiàn)腎損害,僅憑臨床和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查是不能鑒別 2-DM伴腎損害是 DN還是NDRD,對(duì)于 NDRD根據(jù)腎活檢確立病理診斷后制定治療方案,可以顯著改善預(yù)后,而腎活檢是確診NDRD的惟一方法,因此對(duì)于臨床上有可疑線索的 2-DM伴有腎損害者,應(yīng)積極行腎穿刺活檢。

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