陜西省漢中市略陽鐵路醫(yī)院急診科(略陽 724300) 李整社

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒,其發(fā)病急危、兇險、隨時危及患者的生命。如何提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救效果和成功率,相關(guān)文獻(xiàn)報道各異,由于對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療方案、條件的不同,救治成功率在各地差異亦很大,其病死率可在 10%以上。我科與 2007年 6月至 2009年 6月收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者 40例,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 40例,其中男 17例,女 23例。年齡14～ 52歲,平均 34.3歲。中毒途徑:自服經(jīng)消化道吸收中毒 17例,誤服 9例,噴灑農(nóng)藥時經(jīng)皮膚或呼吸道吸收中毒 14例。硫磷中毒 15例,氧化樂果中毒 11例,混合有機(jī)磷中毒(甲胺磷+敵敵畏)14例。服毒量 20～ 300ml,根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒分級診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]均為重度中毒,中毒后至得到初次救治時間最短20min,最長 90min。

2 治療方法

2.1 患者自救 接到患者家屬急救電話后,緊急詳細(xì)詢問患者的病情、住址、中毒途徑,一方面緊急派醫(yī)護(hù)人員赴現(xiàn)場急救,另一方面通過電話指導(dǎo)家屬將患者遠(yuǎn)離毒物、清水沖洗毒物污染處,緊急催吐,阻止毒物進(jìn)一步吸收,務(wù)必保持呼吸道通暢。患者神志清楚且能合作時,讓患者飲溫水 300～ 500ml,然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐,頭側(cè)位防止誤吸發(fā)生,直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。

2.2 現(xiàn)場急救 醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場后,首先保持患者呼吸道通暢。早期開放氣道,氣管插管或行口咽通氣道,迅速清理氣道內(nèi)異常物,高流量吸氧,繼續(xù)給患者催吐或盡快緊急插胃管用便攜式電動洗胃機(jī)進(jìn)行洗胃。清洗皮膚、毛發(fā)、指甲及濺人眼內(nèi)的毒物?？焖俳㈧o脈輸液通道,盡早使用有機(jī)磷解毒藥物。阿托品 10mg靜注,10～ 15min一次,間隔時間視病情變化而定,達(dá)阿托品化后延長給藥時間。盡早、足量使用膽堿酯酶復(fù)能劑,首次給予解磷定或氯磷定 2.0g;或復(fù)合制劑解磷注射液4ml;與此同時予以予以腦保護(hù)及及納絡(luò)酮減少腦細(xì)胞損害,給予脫水、利尿、減輕腦水腫,促進(jìn)毒物排泄等綜合治療措施。

2.3 院內(nèi)急救 經(jīng)現(xiàn)場處理后,立即轉(zhuǎn)回醫(yī)院進(jìn)一步救治。40例患者均呈不同程度意識障礙,入院后均予以脫水、利尿、維持電解質(zhì)平衡、納絡(luò)酮促醒、腦保護(hù)劑等綜合治療,在治療過程中均不同時間出現(xiàn)呼吸衰竭征象 ,中間期為 5～ 7d,表現(xiàn)為動脈血氧飽和度下降,二氧化碳分壓升高,所有患者,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭征象,緊急氣管內(nèi)插管術(shù)開放氣道支持呼吸。氣管導(dǎo)管用低壓高容氣囊導(dǎo)管,其中 17例因繼發(fā)肺部感染嚴(yán)重及留管時間長且出現(xiàn)痰阻而行氣管切開術(shù),氣管插管留管時間至患者血?dú)夥治稣?氣管切開留置時間 7～ 14d。同時嚴(yán)格呼吸道管理,定期痰液細(xì)菌培養(yǎng),選用敏感抗生素,定期吸痰,加強(qiáng)支持療法。

結(jié) 果

1 治愈標(biāo)準(zhǔn)[2]中毒癥狀、體征消失,意識清醒,膽堿酯酶活力恢復(fù)正常,自主呼吸完全恢復(fù)。

2 治療效果 40例患者在基礎(chǔ)治療的同時,經(jīng)早期開放氣道及腦保護(hù)治療,低氧血癥得到及時糾正,意識狀態(tài)好轉(zhuǎn),治愈 26例 ,占 65.0%,死亡 7例,占 17.5%,其中 5例因低氧血癥難以糾正死于呼吸衰竭發(fā)生后 2d,2例因繼發(fā)腦水腫嚴(yán)重,腦疝形成死亡 ,自動放棄治療 7例。住院時間 15～ 30d,平均21.3d。

討 論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒,其發(fā)病急危、兇險、隨時危及患者的生命,對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者應(yīng)反復(fù)多次洗胃留置胃管,早期足量阿托品,盡快達(dá)阿托品化,聯(lián)合使用中樞性及外周性抗膽堿能藥物,反復(fù)使用足量復(fù)能劑。早期開放氣道并充分濕化氣道,及時吸痰,加強(qiáng)護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)護(hù),早期使用腦保護(hù)劑及納絡(luò)酮,注意酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂,防治肺部感染,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,以利早期康復(fù)。本組 40例在基礎(chǔ)治療同時,早期應(yīng)用腦保護(hù)劑和開放氣道,使治愈率達(dá) 65.0%。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病死率除與服毒種類、服毒性質(zhì)、服毒量及服毒后首診時間有關(guān)外,重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因。緊急搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭首要的任務(wù)是緊急開放氣道呼吸支持,維持有效的氧供及重要臟器灌注,而氣管插管和氣管切開則是緊急氣道開放的第一措施,開放氣道越早越好。大腦是全身耗氧量最大的器官,一旦發(fā)生缺血缺氧性損傷,對患者病情將產(chǎn)生嚴(yán)重后果,早期予以腦保護(hù)劑及納絡(luò)酮治療,能夠最大限度保護(hù)腦細(xì)胞,對急性中毒所致呼吸衰竭,應(yīng)及時糾正缺氧和 CO2潴留。急性中毒所致呼吸衰竭時患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽釋放明顯增加,引起神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能障礙[3]。納洛酮促進(jìn)自主呼吸恢復(fù),提高氧分壓,降低 CO2分壓,糾正低氧血癥,逆轉(zhuǎn)通氣抑制,減少肺內(nèi)分流、間質(zhì)水份的積聚和呼吸生理無效腔,減輕肺水腫[4],能縮短中毒患者的清醒時間,提高搶救成功率、降低病死率[5],在其開放氣道治療的同時使用腦保護(hù)劑及納洛酮,能縮短中毒患者的清醒時間,提高搶救成功率。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué) [M].第 11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:760-767.

[2] 傅一明,甘 枚.緊急氣道開放在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的應(yīng)用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(4):215.

[3] 余長河,王衛(wèi)東.有機(jī)磷中毒伴呼吸衰竭患者血漿 β-內(nèi)啡肽含量的變化[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(2):89.

[4] 孟慶林.納洛酮在危重病中的應(yīng)用 [J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(2):119-120.

[5] 萬 進(jìn),林 翔,張 毅,等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒納洛酮治療的作用探討[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(5):291.