(河南省安陽鋼鐵集團公司職工總醫(yī)院,河南安陽,455004)

隨著診斷技術(shù)的不斷更新,非典型肺炎的診出率愈來愈高,其中成人肺炎支原體(MP)感染日益得到人們的重視。由解放軍總醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院組織調(diào)查的我國首次全國性成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原學(xué)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示,我國肺炎支原體是成人CAP最常見的病原體,肺炎支原體與細(xì)菌的混合感染是最常見的混合感染[1]。但因成人MP感染的癥狀、體征、X線表現(xiàn)及一般實驗室檢查缺乏特異性改變,又存在兒童好發(fā)的一貫“名聲”,導(dǎo)致其經(jīng)常被漏診、誤診。本文對2003～2007年來我院診治的69例成人MP感染病例的有關(guān)資料進行分析,旨在進一步了解成人MP感染的臨床特點,減少不必要的誤、漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組69例患者以發(fā)熱或呼吸道感染癥狀就診,發(fā)病前4個月無呼吸道感染或發(fā)熱史,經(jīng)查肺炎支原體免疫球蛋白M(MP-IgM)抗體陽性,診斷MP感染。其中男18例,女51例(妊娠8例),年齡16～82歲,平均34.4歲,發(fā)病時間 2 d～12 d,夏秋發(fā)病41例(58.6%),冬春發(fā)病29例(41.4%)。原有慢性呼吸道疾病10例(14.3%),其中慢性支氣管炎6例,支氣管哮喘4例。另外陳舊性肺結(jié)核2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱32例(45.7%),體溫37.5～40.2℃,熱程2 d～9 d;咳嗽61例(88.6%),多為陣發(fā)性干咳,部分有少量白粘痰,有基礎(chǔ)疾病者痰量略多或有黃痰;胸悶15例(21.4%),氣喘 9例(12.9%),咽痛15例(21.4%);頭痛、乏力、全省不適12例(17.1%);腹瀉2例;功能性子宮出血1例。咽紅28例(40%),扁桃體腫大18例(25.7%);一側(cè)或雙側(cè)呼吸音粗糙57例(82.9%),其中合并一側(cè)或兩側(cè)干、濕性羅音16例(22.9%),一側(cè)呼吸音明顯減低1例;與體溫不平行心動過速4例(5.7%)。

2 結(jié) 果

2.1 實驗室檢查結(jié)果

所有患者于就診時或隔日用金標(biāo)斑點法測定MP-IgM抗體均陽性。外周血白細(xì)胞3.5×109～19.8×109,其中總數(shù)正常44例(62.9%),增高23例(32.8%),降低3例(4.3%);分類中性粒細(xì)胞升高者38例(54.3%),分類正常22例(31.4%),淋巴細(xì)胞升高者10例(14.3%)。36例檢查了C-反應(yīng)蛋白,5～15mg/L,其中正常12例(33.3%),升高24例(66.7%)。11例檢查了心肌酶譜,1例輕度升高。

2.2 輔助檢查

55例行胸部X線檢查,正常6例(10.7%),雙肺紋理增粗30例(53.6%),雙肺紋理粗伴點狀、小斑片狀陰影7例(12.5%),一側(cè)肺葉或肺段呈均勻模糊陰影5例(8.9%),一側(cè)胸腔中、少量積液各1例,1例肺氣腫征。28例行心電圖檢查,8例(28.6%)竇性心動過速,4例(14.3%)ST-T改變(1例既往即存在),1例偶見房性早博。

2.3 臨床診斷類型

69例MP感染患者呈上呼吸道感染者9例(12.9%);急性氣管-支氣管炎4.4例(64.3%),其中2例并支氣管哮喘急性發(fā)作;慢性支氣管炎急性發(fā)作6例(8.6%);肺炎10例(14.3%)。值得注意的是其中有20例(28.6%)患者在外院診治過程中未考慮到M P感染,一直予β內(nèi)酰胺類抗感染或抗病毒治療,療效不好而前來我院。其中誤診為上呼吸道病毒感染3例,細(xì)菌性急性支氣管炎9例,慢性支氣管炎急性發(fā)作(細(xì)菌感染)3例,細(xì)菌性肺炎3例,支氣管哮喘2例。誤、漏診時間4 d～120 d。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸

69例MP感染患者確診后55例(80%)給予阿奇霉素0.5 g/d靜滴或日服或序貫治療,臨床癥狀較重者靜脈用藥時間相應(yīng)延長,口服者采用服3 d停4 d療法,總療程3周;14例(20%)予羅紅霉素0.15 g 2次/d,療程3周;臨床考慮合并細(xì)菌感染癥狀嚴(yán)重的加用頭孢三代或喹諾酮類藥物合用;咳嗽劇烈者加用酮替酚1 mg,1～2次/d。療效顯著,3日內(nèi)熱退24例(75%),5日內(nèi)熱退7例(21.9%),1例(3.1%)用藥后7日熱退。咳嗽在2 d～5 d日內(nèi)明顯減輕者57例(81.4%)。10例呈肺炎改變的胸片2～3周時基本吸收,胸水消失。心電圖及心酶譜改變1～2周內(nèi)恢復(fù)正常。70例均治愈。

3 討 論

近年來成人支原體感染呈增多趨勢,MP感染后約有半數(shù)(15%～55%)感染者無癥狀,發(fā)病者主要表現(xiàn)為上呼吸道感染、鼻咽炎、支氣管炎,僅有少數(shù)(3%)表現(xiàn)為肺炎[2],而支原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的10%～20%[3]。本研究表明:①感染MP的成人中青壯年多見,全年散發(fā),夏秋略多。②癥狀相對較輕,以咳嗽、少痰(88.6%)、發(fā)熱(45.7%)、部分伴氣喘胸悶為主要表現(xiàn),少數(shù)病例發(fā)熱時間較長但毒血癥狀不明顯,有基礎(chǔ)疾病者表現(xiàn)有時較重。③胸部體征較少。④白細(xì)胞總數(shù)正常(62.9%)或部分(32.8%)升高,C反應(yīng)蛋白可輕度升高。⑤診斷類型上輕癥較多,上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎共占77.2%,而慢性支氣管炎急性發(fā)作占8.6%,肺炎占14.3%。⑥阿奇霉素輔以酮替酚治療療效滿意。⑦易誤診、漏診,本組病例誤診率達(dá)28.6%。

肺炎支原體是界于細(xì)菌和病毒之間,兼性厭氧、能獨立生活的最小微生物,感染后病原體吸附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面,其致病性一是增殖過程中產(chǎn)生的過氧化氫及活性氧造成細(xì)胞損害,更為重要的是菌體成分激發(fā)宿主免疫反應(yīng)引起的細(xì)胞損害[4]。MP感染的實驗室檢查現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院使用血清MP-IgM 抗體的測定,人感染M P潛伏期約2～3周,MP-IgM抗體一般出現(xiàn)在MP感染后7 d～14 d左右,3～4周達(dá)高峰,以后逐漸下降,12～16周轉(zhuǎn)陰[5]。亦有文獻報道抗體出現(xiàn)時間為病程5 d～15 d,平均出現(xiàn)時間7.6 d,高峰時間15 d左右,持續(xù)時間2周～8個月,平均消失時間94.2 d。因此在出現(xiàn)呼吸道感染癥狀的相應(yīng)時間內(nèi)檢測MP-Ig可作為MP感染較敏感而特導(dǎo)的診斷指標(biāo)。由于個體MP-IgM抗體轉(zhuǎn)陰時間的不同,故如能同時檢測MP-IgG的滴度變化則對診斷更有價值。而利用單克隆抗體檢測支原體抗原具有很高的特導(dǎo)度與敏感度,是目前研究的發(fā)展方向[6-7]。

因MP沒有細(xì)胞壁,故β內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o效。本組80%的患者使用阿奇霉素療效滿意,服用方便,部分患者有胃腸道反應(yīng)但可耐受,可作為MP感染的首選藥物。酮替酚系H1受體拮抗劑,為一較強的過敏介質(zhì)阻釋劑,能有效抑制抗原激發(fā)的支氣管高反應(yīng)性,緩解刺激性咳喇及哮喘,從而快速改善患者的臨床癥狀,縮短病程并提高整體療效。對于混合感染而病情較重者可考慮聯(lián)合應(yīng)用喹諾酮類或頭孢菌素類藥物。必要時可予類固醇激素應(yīng)用。

本組病例誤診率達(dá)28.6%,與其近年發(fā)病率增高及臨床醫(yī)師對其缺乏警惕性有關(guān),故對于成人青壯年因呼吸道感染就診者,如連續(xù)咳嗽3 d～5 d以上或有持續(xù)發(fā)熱而常規(guī)治療無效的應(yīng)常規(guī)檢測MP-IgM;而原有基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療效果不好者亦應(yīng)及早考慮有無合并MP感染有報道慢性支氣管炎急性發(fā)作期MP檢測陽性者達(dá)27.9%[8]對于肺外表現(xiàn)如心肌損害、皮疹、消化道癥狀等,應(yīng)進一步提高認(rèn)識、高度警惕及時排除MP感染,本組一例伴功能性子宮出血是否與MP感染相關(guān)有待進一步探討。而對于初診可疑病例在抗菌藥物選擇上可考慮覆蓋非典型病原體,同時應(yīng)進一步檢查、明確診斷以制定進一步治療方案。

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