汪滌菲，薛 蓓

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，是危害人類健康的重要疾病。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是目前治療冠心病最有效的方法之一，適用于病情嚴(yán)重，藥物治療效果不佳，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后顯示不適合介入治療者。傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)是在體外循環(huán)下進(jìn)行，隨著外科手術(shù)方法手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(OPCABG)比常規(guī)體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)的比例有所增加[1]。前者由于不進(jìn)行體外循環(huán)，心臟手術(shù)期間仍保持心臟的跳動(dòng)，減輕了對(duì)患者的生理干擾，故術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，費(fèi)用低[2]。由于高齡冠心病患者術(shù)前多合并有其他疾病，如:糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫、慢性腎功能不全和心律失常等，致使患者對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力下降，圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率增高，因此選擇合適的手術(shù)方式、提高手術(shù)和麻醉的技巧，加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要[3]。我院自 2006年 1月—2009年12月對(duì) 131例70歲以上的老年冠心病患者進(jìn)行了冠脈搭橋術(shù)?，F(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

2006年 1月—2009年 12月在我院接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的老年患者 131例，男98例，女 33例，年齡 70～88歲。心絞痛史者 91例，其中不穩(wěn)定性心絞痛 53例;急性心梗 17例，陳舊性心梗史13例，其中左主干阻塞 ＞95%41例;PCI術(shù)后 11例。腦梗史者 15例，合并高血壓 63例，糖尿病 37例，腎功能不全 6例，慢性阻塞性肺氣腫 9例，室壁瘤 6例。術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))Ⅱ級(jí)34例，Ⅲ級(jí)69例，Ⅳ級(jí)28例。行CABG 80例，行OPCABG 51例。搭3支橋血管者63例，4支橋血管者 37例，5支橋血管者 4例。同期進(jìn)行瓣膜置換 24例，同期行主動(dòng)脈弓支架植入術(shù)者 3例，搭橋材料選用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生心律失常 52例，其中房顫 34例，房性早搏 5例，室性早搏 11例，2例患者術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科予以安裝起搏器治療。術(shù)后使用主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏(IABP)者18例，使用人工心肺機(jī)(ECOMO)者3例，再次剖胸止血者9例，再次氣管插管11例，血透7例，腦梗 3例，死亡 16例。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 改善心功能 本組患者術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))Ⅲ級(jí)69例，Ⅳ級(jí) 28例，術(shù)前心功能較差，故入院后，觀察患者四肢有無水腫，立即讓患者半臥位休息，持續(xù)低流量吸氧 2～4 L/m in，同時(shí)做好家屬宣教，限制飲水量，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、心率及心律，記錄每日尿量，根據(jù)患者心功能情況遵醫(yī)囑予以強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療，維持電解質(zhì)平衡，并給予極化液營(yíng)養(yǎng)心肌改善心功能。

3.2 對(duì)癥治療 加強(qiáng)巡視，尤其是對(duì)于本組 17例急性心肌梗死及 53例不穩(wěn)定性心絞痛患者，加強(qiáng)術(shù)前病情的監(jiān)測(cè)，常規(guī)遵醫(yī)囑以微泵輸入硝酸酯類藥物擴(kuò)張血管，改善冠脈血流，同時(shí)重視患者的主訴，警惕猝死的發(fā)生。

3.3 治療并控制其合并癥 本組 63例合并高血壓者，根據(jù)醫(yī)囑合理使用降壓藥物，控制術(shù)前血壓在 130～140/70～90 mmHg。37例糖尿病患者，可經(jīng)藥物及飲食治療等途徑嚴(yán)格控制血糖水平，告知患者血糖過高對(duì)手術(shù)后可能會(huì)帶來的危害，控制血糖水平在6.4～8.6mmol/L。對(duì)于9例伴有阻塞性肺氣腫者，術(shù)前積極控制呼吸道感染，病情許可情況下，加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉，如:教會(huì)患者學(xué)會(huì)深呼吸及腹式呼吸。

3.4 老年患者的安全護(hù)理 本組 131例患者均為 70歲以上老年患者，其中有 15例患者術(shù)前曾有腦梗死病史。由于老年患者全身各系統(tǒng)機(jī)能減退，反應(yīng)遲鈍，腦梗死患者又伴有身體偏癱及肢體活動(dòng)障礙，故入院后，根據(jù)患者的病情予以使用床欄開具陪客證，允許家屬陪護(hù)。同時(shí)做好家屬及患者的安全告知，防止墜床及跌倒的發(fā)生。

3.5 搭橋血管的保護(hù) 患者入院后，靜脈輸液時(shí)，盡量避免在靠進(jìn)橈動(dòng)脈及大隱靜脈處做靜脈穿刺，術(shù)前1 d，用75%乙醇紗布擦拭雙手橈動(dòng)脈及大隱靜脈，以防止血管感染。

3.6 飲食指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、易消化和富含維生素的食物，對(duì)于心力衰竭的患者，應(yīng)限制鈉鹽、含鈉食物及水分的攝入，以降低心臟前負(fù)荷。

3.7 冠脈造影的護(hù)理 對(duì)于術(shù)前伴有凝血功能障礙的老年患者，造影術(shù)后觀察局部皮膚有無滲血及血腫，若傷口在股動(dòng)脈處則應(yīng)用砂袋加壓6～8 h，臥床24 h。

3.8 心理護(hù)理 老年患者由于記憶力下降，可能存在反應(yīng)遲鈍，與其交流時(shí)盡量放慢語速，解除患者的顧慮，告知其手術(shù)的必要性及安全性，同時(shí)做好家屬的宣教。本組病例中有2例患者伴有老年腦，對(duì)于此類患者及一些方言上交流困難者此時(shí)的宣教應(yīng)以家屬為主，讓家屬將信息傳達(dá)給患者。告知患者術(shù)后要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)，會(huì)缺乏親人的陪伴，由于ICU的環(huán)境和搶救任務(wù)的特殊性，在給患者帶來良好監(jiān)護(hù)及急救條件的同時(shí)也該患者帶來了較大的心理壓力[4]。所以可根據(jù)患者自身的知識(shí)水平、心理等特點(diǎn)，詳細(xì)介紹術(shù)后注意事項(xiàng)及體位、飲食、各種管道放置的意義，如何配合術(shù)后咳嗽咳痰等，使患者做好充分心理準(zhǔn)備。

4 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

4.1 神志 患者手術(shù)回來后，即呼喚其名字或搖患者肩部。對(duì)于術(shù)前伴有腦梗死病史和頸動(dòng)脈超聲檢查顯示頸動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊形成伴有血流阻塞的患者，更要加強(qiáng)其神志的觀察，對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間未清醒或有異常表現(xiàn)者，要觀察其瞳孔的大小、對(duì)光反應(yīng)及肢體活動(dòng)度。

4.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù) ①術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每 15分鐘測(cè)量并記錄 1次，連續(xù) 6次;然后改為每 30分鐘測(cè)量 1次，連續(xù) 4次，以后每小時(shí) 1次，病情有變化隨時(shí)測(cè)量。冠脈搭橋術(shù)后常規(guī)放置Swangans導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)。術(shù)后要根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量、CO和CI等各方面指標(biāo)合理控制補(bǔ)液速度，維持循環(huán)的穩(wěn)定，防止低心排的發(fā)生。本組患者中 9例術(shù)后出現(xiàn)低心排，經(jīng)快速擴(kuò)容、輸液，強(qiáng)心治療后，4例患者癥狀好轉(zhuǎn)，5例因循環(huán)衰竭，最終搶救無效死亡。②嚴(yán)密觀察心率和心律的變化，本組術(shù)后發(fā)生的心律失常主要是房顫，其次是房性早搏及室性早搏。冠脈搭橋術(shù)后維持心率在 70～90次/min[5]。當(dāng)心率 ＞100次/min或 ＜60次/min應(yīng)匯報(bào)醫(yī)師作進(jìn)一步處理。③術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者四肢溫度及下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解外周及下肢供血情況。④術(shù)后嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量，根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用微泵輸入強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物。本組 131例患者術(shù)后早期，均使用正性肌力藥、擴(kuò)血管藥，因此對(duì)于濃度較高的升壓、降壓藥物，盡量保持管道的單獨(dú)通路，其他靜脈注射藥物不經(jīng)高濃度通路進(jìn)行[6]，以降低擴(kuò)血管藥物對(duì)血壓的影響。

4.3 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 ①術(shù)后患者均需要使用呼吸機(jī)來維持呼吸，本組病例有 9例術(shù)前存在慢性肺部病變，28例有心力衰竭。術(shù)后均延遲拔管，呼吸機(jī)輔助時(shí)間較長(zhǎng)。在插管期間，適時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，并在每次吸痰前予以翻身叩背，呼吸道濕化、皮囊鼓肺。吸痰前后純氧吸入 2min，同時(shí)觀察患者的胸廓呼吸活動(dòng)度，氧飽和度，聽診兩側(cè)的呼吸音。每班交接班時(shí)均需觀察氣管插管的深度，氣囊內(nèi)壓力。②對(duì)于術(shù)前無肺部疾病、心力衰竭的老年患者，術(shù)后當(dāng)患者神志清醒，生命體征、呼吸平穩(wěn)，X線攝片顯示心影正常且肺擴(kuò)張良好，血?dú)夥治龅慕Y(jié)果正常，應(yīng)考慮盡早拔管，以減低因呼吸機(jī)造成的機(jī)械性肺損傷。③拔管前做好常規(guī)用物準(zhǔn)備以及與醫(yī)師的配合工作。④拔管后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度，呼吸情況，定時(shí)幫助患者拍背、咳嗽和排痰。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，必要時(shí)予以霧化吸入。本組有 11例患者拔管后再次插管，其中 2例是低氧血癥，經(jīng)過呼吸機(jī)供氧后好轉(zhuǎn)，9例患者出現(xiàn)術(shù)后呼吸衰竭，其中 5例氣管切開經(jīng)積極呼吸道治療后好轉(zhuǎn)出院，4例因呼吸衰竭后肺部感染搶救無效死亡。這提示我們，拔管后對(duì)于患者呼吸功能的監(jiān)護(hù)及護(hù)理尤為重要。

4.4 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 ①手術(shù)后患者因內(nèi)環(huán)境的變化和術(shù)前術(shù)后強(qiáng)心利尿藥的治療，容易出現(xiàn)水電解質(zhì)的紊亂與酸堿平衡的失調(diào)。因此術(shù)后要加強(qiáng)血糖，電解質(zhì)和酸堿平衡的監(jiān)測(cè)，尤其是血鉀濃度，及時(shí)補(bǔ)充鉀離子，維持血鉀在 4.5～5.0mmol/L。②對(duì)于合并糖尿病者，術(shù)后早期常規(guī)予以生理鹽水50m L+胰島素50U微泵內(nèi)注入，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素用量。血糖穩(wěn)定情況下，予以恢復(fù)為術(shù)前的三餐前測(cè)血糖，根據(jù)血糖值皮下注射胰島素。

4.5 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理 本組病例中有 6例術(shù)前存在腎功能不全，術(shù)后要加強(qiáng)尿的量、顏色及性狀變化的監(jiān)測(cè)。體外循環(huán)術(shù)后早期，患者血液被稀釋，可表現(xiàn)為多尿。隨著循環(huán)的穩(wěn)定，為維持腎臟的有效灌注，尿量應(yīng)大于30mL/h，或大于1mL?kg-1?h-1。 當(dāng)尿量減少 ＜20 mL/h，且持續(xù)2 h以上，則要警惕腎衰竭的發(fā)生。對(duì)于術(shù)前合并前列腺增生的13例患者，術(shù)后均根據(jù)患者情況延遲拔除導(dǎo)尿管 3～14 d，拔管前予以?shī)A放導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱功能，拔管后均未有尿潴留的發(fā)生。

4.6 胸腔引流管的護(hù)理 患者手術(shù)后，胸腔引流瓶接負(fù)壓吸引，保持引流通暢，密切觀察胸液的引流量、顏色及性狀，若顏色鮮紅，每小時(shí)大于200mL，則警惕活動(dòng)性出血，及時(shí)告知醫(yī)師。本組患者有 9例術(shù)后因各種原因出現(xiàn)胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血而予以床旁剖胸止血，此時(shí)應(yīng)做好剖胸探查的準(zhǔn)備工作，若引流量突然減少，要警惕血塊堵塞，定時(shí)擠捏胸管。為患者翻身，更換床單位時(shí)要特別注意保持管道的通暢和無菌，妥善固定。

4.7 主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏的護(hù)理 對(duì)于使用主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏支持者要密切觀察患者生命體征，循環(huán)改善情況，反搏波形變化，判斷反搏效果[7-8]。密切觀察下肢皮膚的顏色及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，防止下肢動(dòng)脈栓塞的形成。同時(shí)要保持患者鎮(zhèn)靜，穿刺的下肢予以制動(dòng)，防止因躁動(dòng)使導(dǎo)管移位，影響反搏效果。

4.8 抗凝治療 術(shù)后皮下注射低分子肝素或口服阿司匹林可防止術(shù)后血栓形成。同期做瓣膜置換術(shù)的患者，術(shù)后只用華法林抗凝治療者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無皮下及各臟器出血等征象，有異常要及時(shí)處理。本組病例中有 5例患者出現(xiàn)血尿，經(jīng)調(diào)整抗凝治療后癥狀改善。

4.9 康復(fù)鍛煉 術(shù)后早期即囑患者做下肢功能鍛煉，可預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。腳部可用軟枕墊高，作小腿的輪流抬高訓(xùn)練及足背的背曲運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可穿彈力襪以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。病情穩(wěn)定可下床后，在家屬的攙扶下可先進(jìn)行床邊活動(dòng)，坐位時(shí)要抬高取血管的一側(cè)肢體。而后再在室內(nèi)或室外走動(dòng)，根據(jù)病情逐步增加活動(dòng)量，以不感到心悸、氣喘為宜，維持心率在60～90次/m in。

5 出院指導(dǎo)

囑患者要保持心情開朗，情緒穩(wěn)定。尤其要保持大便通暢，老年患者多存在功能性便秘，可口服通便藥物，并指導(dǎo)患者可定時(shí)進(jìn)行腹部按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含維生素及蛋白質(zhì)較高的食物，以增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。按醫(yī)囑定時(shí)服藥，定期門診隨訪，尤其是 24例同期行瓣膜置換患者，要定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率數(shù)值，定時(shí)服用華法林，同時(shí)注意有無鼻出血、牙齦及皮膚出血征象。囑患者出院后 3個(gè)月內(nèi)避免拎重物及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以減少傷口處張力。

6 小結(jié)

隨著心臟外科手術(shù)條件的改善和麻醉技術(shù)的提高，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)逐漸成為常規(guī)的心臟外科手術(shù)，但由于高齡患者自身合并的基礎(chǔ)疾病，心功能相對(duì)較差，而冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病死率與高齡密切相關(guān)，高齡患者術(shù)后病情復(fù)雜且變化快，因此護(hù)士應(yīng)掌握老年患者冠脈搭橋圍術(shù)期的護(hù)理特點(diǎn)，提高對(duì)此類患者圍術(shù)期的護(hù)理能力和水平。

(本文撰寫中得到上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院沈怡老師的指導(dǎo)，特此感謝！)

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