唐金萍，徐 萍，王曉利，沈姨君，萬(wàn)怡冰，陳 珉

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

原發(fā)性腹膜后腫瘤(primary retroperitoneal tumor，PRT)是指原發(fā)于膈平面至骨盆入口處的非腹膜后器官的腫瘤。該病發(fā)病率較低，僅占全身腫瘤的 0.07%～0.20%[1]。腹膜后腫瘤的組織學(xué)類(lèi)型繁多，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而且部位較深?；颊呔驮\時(shí)，腫瘤體積較大，多已累及周?chē)K器，因而其診治比較困難[2-6]。高發(fā)年齡為 50～60歲，約 60%～85%為惡性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá) 60%～90%[7]。絕大多數(shù)腹膜后腫瘤對(duì)放射治療、化學(xué)治療以及其他輔助治療不甚敏感。外科手術(shù)切除是治療原發(fā)性腹膜后腫瘤最重要和最有效的手段[2-3，5-6]。但原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤因體積巨大，常累及周?chē)匾K器，手術(shù)出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。我科自 1995—2006年共收治原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤 87例，進(jìn)行了手術(shù)治療，有 13例出現(xiàn)不同的并發(fā)癥?，F(xiàn)將護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者87例，其中男47例，女40例，年齡 11～76歲，平均年齡(54±14)歲。腫瘤大小:直徑為 10～65 cm，平均(20±11)cm。87例原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤患者全部進(jìn)行了手術(shù)治療:完整切除 59例，部分切除 20例，剖腹探查活檢 8例。術(shù)后病理檢查結(jié)果:脂肪肉瘤 46例，平滑肌肉瘤 14例，其他27例。手術(shù)后住院天數(shù)3～161 d平均(19±20)d，住院總天數(shù)9～172 d，平均(34±26)d。87例患者均傷口愈合出院。

1.2 并發(fā)癥 本組87例原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤患者有 13例出現(xiàn)不同的并發(fā)癥:其中手術(shù)后出血 2例，再次手術(shù) 1例，保守治療 1例;消化道并發(fā)癥5例(腸粘連 2例，腸梗阻2例，小腸吻合1例)，都進(jìn)行了保守治療;感染5例，靜脈栓塞1例，進(jìn)行了對(duì)癥治療和護(hù)理。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤多為惡性，浸潤(rùn)范圍廣，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高?；颊咝g(shù)后體質(zhì)較差，多數(shù)存在納差、貧血、發(fā)熱和體重下降等癥狀。而且手術(shù)創(chuàng)傷大，出現(xiàn)并發(fā)癥后住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)藥費(fèi)用也隨之增加。護(hù)士應(yīng)積極與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心患者，及時(shí)準(zhǔn)確的掌握患者的情況，包括其身體、心理和社會(huì)的各項(xiàng)不利因素。讓患者了解手術(shù)的目的、必要性、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)。消除顧慮，使患者以良好的心理狀態(tài)配合治療。同時(shí)，對(duì)患者提出的疑問(wèn)，護(hù)士要用和藹的態(tài)度、親切的語(yǔ)言給患者做好解釋工作，緩解患者的緊張情緒，減輕心理壓力[8-9]。

2.2 一般護(hù)理 晨晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理要做到位，使患者床單位清潔舒適，各引流管通暢無(wú)扭曲，保持病室整潔和一定的溫度和濕度，使患者安全舒適。密切觀察患者的生命體征，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師換藥。使用腹帶時(shí)松緊度要適宜，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，以便及時(shí)觀察患者出血、消化道等并發(fā)癥的情況。做好患者的皮膚護(hù)理，協(xié)助患者床上翻身，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)和血液循環(huán)，能起床的鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，防止肺部感染。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，觀察并記錄 24 h出入量、氧飽和度、中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、血常規(guī)、體腔液培養(yǎng)、引流管的性狀和腹部體征等，常規(guī)及時(shí)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.1 術(shù)后出血 原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤術(shù)后出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，尤其是在術(shù)后 3 d內(nèi)出血常見(jiàn)。因腫瘤巨大，手術(shù)創(chuàng)面大而出現(xiàn)滲血，若出血時(shí)生命體征平穩(wěn)，應(yīng)用止血藥物、輸血等保守治療。本組有 2例患者出現(xiàn)術(shù)后出血現(xiàn)象。1例患者術(shù)后第 1天負(fù)壓引流器短時(shí)間內(nèi)引流出 400 m L血性液體(本例患者術(shù)中出血1 000m L)，再次進(jìn)行手術(shù)止血。另 1例患者術(shù)后引流管持續(xù)鮮紅色 2 d，24 h量大于600m L以上。護(hù)理措施:首先密切觀察病情變化，注意生命體征的變化，并做好詳細(xì)記錄。迅速建立靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量，盡快配血，經(jīng)大量輸血后，要輸入一定量的凝血酶原復(fù)合物以提高凝血功能;其次及時(shí)給予止血藥垂體后葉素、注射用血凝酶和生長(zhǎng)抑素加生理鹽水 60mL/靜脈推注24h維持等，用止血藥過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)，掌握禁忌證，調(diào)節(jié)輸液速度。如出血較多顏色鮮紅，根據(jù)醫(yī)囑積極配合醫(yī)師做好手術(shù)止血，預(yù)防出血性休克的發(fā)生。術(shù)后 3 d內(nèi)要密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、神志和尿量的變化，觀察引流液的色、質(zhì)和量，并保持通暢。觀察傷口滲血及腹部體征等情況。

2.3.2 消化道的并發(fā)癥 本組有 5例出現(xiàn)不同程度消化道的并發(fā)癥，原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤多與鄰近組織器官緊密粘連，常常有消化道的切除，而且腫瘤巨大手術(shù)創(chuàng)面大出現(xiàn)腸粘連和腸梗阻等消化道的并發(fā)癥。本組有 2例患者分別在術(shù)后第 4天、第 5天沒(méi)有肛門(mén)排氣，出現(xiàn)腹痛，輕度惡吐，予以用藥保守治療后偶有排便，以后情況逐漸好轉(zhuǎn)，考慮粘連。1例患者術(shù)后第 4天出現(xiàn)腹部疼痛，伴嘔吐;1例術(shù)后出現(xiàn)39℃高熱伴有腹部疼痛嘔吐，X線(xiàn)攝片顯示出現(xiàn)不全性梗阻，支持緩解治療后，改善明顯;另 1例患者因多次手術(shù)而出現(xiàn)腸粘連梗阻。護(hù)理措施:首先行持續(xù)胃腸減壓，解痙止痛，維持水電解質(zhì)平衡，胃腸外營(yíng)養(yǎng)，抑制胃腸分泌及應(yīng)用抗生素等;其次注意體溫變化，如持續(xù)超過(guò) 38.5℃，伴腹痛、腹肌緊張，白細(xì)胞升高等，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師檢查，是否有腸絞窄或腸瘺發(fā)生的可能;情況逐漸好轉(zhuǎn)后，進(jìn)入康復(fù)期要多運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食高熱量多纖維素飲食，保持大便通暢。此外，飲食應(yīng)有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，防止胃腸炎，避免出現(xiàn)腸管異常蠕動(dòng)。

2.3.3 術(shù)后傷口感染 本組有 5例患者相繼出現(xiàn)不同程度的傷口感染。外科手術(shù)傷口感染是外科領(lǐng)域中常見(jiàn)的問(wèn)題，腹膜后感染的臨床表現(xiàn)依感染的部位不同而不同[10]。主要發(fā)生在手術(shù)切口和手術(shù)部位，也有的發(fā)生在遠(yuǎn)離切口的臟器和腔隙內(nèi)。其嚴(yán)重程度不盡相同，輕者僅切口感染，重者可發(fā)生手術(shù)臟器和腔隙感染，甚至發(fā)展為全身性感染、感染性休克和多器官功能不全綜合征等。術(shù)后傷口感染的原因很多，如內(nèi)源性因素(高齡、免疫力下降、糖尿病、肥胖和惡性腫瘤引起的營(yíng)養(yǎng)不良等)和外源性因素(術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中污染、過(guò)多使用抗生素和術(shù)后交叉感染等)。手術(shù)傷口感染的處理和預(yù)防:首先監(jiān)測(cè)血常規(guī)、體腔液培養(yǎng)。合理使用抗生素，明確用藥適應(yīng)證，選用不良反應(yīng)少、效力高的抗生素。其次定期換藥，做好醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生;再次病房?jī)?nèi)減少陪客，定期進(jìn)行空氣通風(fēng)和消毒，保持病房?jī)?nèi)溫度和濕度以及環(huán)境的整潔。第四要嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理制度，防止交叉感染。第五應(yīng)注意內(nèi)源性因素，及時(shí)查找原因，對(duì)癥處理，及時(shí)與醫(yī)師保持聯(lián)系。5例患者采取了積極有效措施而得以控制。

2.3.4 靜脈栓塞 靜脈壁損傷，血流緩慢和高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大因素[10]。本組有 1例患者術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)下肢不對(duì)稱(chēng)，B超檢查顯示左側(cè)下肢血流減緩，不排除下肢深靜脈栓子形成。密切觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù);密切觀察抗生素、溶栓藥、血管擴(kuò)張藥的效果及不良反應(yīng);絕對(duì)臥床休息，保持大便通暢，避免便秘，咳嗽等，以免增加腹腔壓力;患者平臥時(shí)予以抬高患肢 30°，并經(jīng)常進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，目的是促進(jìn)血液回流，加速消腫，同時(shí)避免栓子脫落，導(dǎo)致肺栓塞。

3 營(yíng)養(yǎng)支持

原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤因手術(shù)創(chuàng)面大，滲液滲血多，造成了貧血和失血，低蛋白血癥，肝功能及電解質(zhì)異常，要使患者維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力和組織再生能力。營(yíng)養(yǎng)支持也是非常重要的。禁食期間患者需從靜脈補(bǔ)充全部營(yíng)養(yǎng)要素，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、脂肪、氨基酸、微量元素和電解質(zhì)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)普食的患者，鼓勵(lì)患者以低脂肪、高熱量、易消化和清淡可口為原則，多吃蔬菜水果，定時(shí)定量，少量多餐，葷素搭配合理，營(yíng)養(yǎng)豐富，從而使患者獲得更多的能量，促進(jìn)傷口愈合。

4 小結(jié)

原發(fā)性巨大腹膜后腫瘤因手術(shù)范圍大、創(chuàng)面大、滲液多，而且大多數(shù)累及鄰近組織器官，術(shù)后并發(fā)癥多。本組 87例患者中有 13例出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，因積極采取了對(duì)癥治療和護(hù)理，傷口愈合出院。積極細(xì)致的治療和精心的護(hù)理是非常重要的。

[1]Serio G，Tenchini p，Nifosi F，et al.Surgical strategy in primary retroperitoneal tumours.Br JSurg，1989，76(4):385.

[2]李榮，鄭偉.腹膜后腫瘤術(shù)后大出血的預(yù)防及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22(8):457-459.

[3]胡曉東，鄭偉，羅成華，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤 352例臨床分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29(3):258-260.

[4]鄭偉，羅成華，晉援朝，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤 352例術(shù)后復(fù)發(fā)多因素分析[J].人民軍醫(yī)，2004，47(5):261-262.

[5]蔣彥永，羅成華.原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學(xué)—理論與實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:47-86.

[6]Kato TK，Sakamoto S，Kobayash iT，et al Prin ary adrenal leiom yosarcom a with inferior vena cava thrombosis[J].Int JClin Oncol，2004，9(7):189-192.

[7]彭淑牗，白明東.原發(fā)性腹膜后腫瘤的診斷與手術(shù)治療[J].腹部外科，2001，14(3):133.

[8]何婉玲，鄺惠興.靜脈腎盂造影的副反應(yīng)護(hù)理方法[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2003，9(12):50.

[9]劉艷杰，陳榮菊，劉強(qiáng).巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)病人的心理護(hù)理技巧[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(2):70.

[10]黃利虹，肖西平，李娟，等.原發(fā)性腹膜后腫瘤圍手術(shù)期的護(hù)理142例[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(10):23-24.